PKVservice · Lexikon
Risikozuschlag
Ein Risikozuschlag ist ein Aufschlag auf den Beitrag, den eine private Krankenversicherung wegen einer Vorerkrankung erhebt.
Wann wird ein Risikozuschlag erhoben?
Das geschieht über die Gesundheitsprüfung, also einen Fragebogen zu Diagnosen, Behandlungen und Beschwerden der vergangenen Jahre. Ergibt sich daraus ein überdurchschnittliches Risiko, hat die Gesellschaft drei Möglichkeiten: den Antrag ablehnen, die betroffene Leistung ausschließen oder einen Zuschlag verlangen. Der Zuschlag wird meist prozentual auf den Beitrag berechnet und gilt in der Regel dauerhaft – auch dann noch, wenn die Beschwerden längst abgeklungen sind. Er ist keine Strafe, sondern der rechnerische Ausgleich dafür, dass der Versicherer bei Ihnen mit höheren Kosten kalkuliert als beim Durchschnitt seiner Versicherten.
Wie der Versicherer zu seiner Einschätzung kommt
Diese sogenannte vorvertragliche Anzeigepflicht – die Pflicht, gefragte Vorerkrankungen vollständig anzugeben – ist in §19 VVG geregelt. Wer etwas verschweigt, riskiert, dass der Versicherer den Vertrag später anpasst oder sich ganz davon löst. Wichtig zu wissen ist außerdem, dass jede Gesellschaft eigene Bewertungsrichtlinien hat: Dieselbe Diagnose kann bei einem Versicherer zu einem deutlichen Zuschlag führen und bei einem anderen zu gar keinem. Ein Zuschlag sagt deshalb wenig über Ihren tatsächlichen Gesundheitszustand aus, aber viel über die Kalkulation des jeweiligen Hauses.
Zuschlag, Leistungsausschluss oder Ablehnung
Beim Zuschlag bleibt der Leistungsumfang vollständig erhalten, Sie zahlen dafür einen höheren Beitrag. Beim Leistungsausschluss bleibt der Beitrag niedrig, dafür ist ein bestimmter Bereich – etwa ein Gelenk oder eine Organgruppe – dauerhaft nicht versichert. Eine Ablehnung schließt den Vertrag bei dieser Gesellschaft aus, sagt aber nichts darüber, wie ein anderes Haus dasselbe Risiko bewertet. Welcher Weg tragbar ist, hängt vor allem davon ab, wie wahrscheinlich Behandlungen in dem betroffenen Bereich künftig sind.
Gilt der Zuschlag auch beim Tarifwechsel nach §204 VVG?
Ein bestehender Zuschlag wird dabei mitgenommen, aber nicht neu bemessen. Nur für Leistungen, die über Ihren bisherigen Schutz hinausgehen, darf der Versicherer prüfen und für diesen Teil einen zusätzlichen Zuschlag oder einen Ausschluss verlangen. In der Praxis lässt sich das häufig vermeiden, indem auf die Mehrleistung verzichtet wird. Wie der Ablauf im Einzelnen aussieht, zeigt die Seite zum Tarifwechsel nach §204 VVG.
Was ein Zuschlag über die Jahre ausmacht
Aus einem anfangs kleinen Betrag kann über zwei oder drei Jahrzehnte eine spürbare Summe werden. Genau deshalb ist ein Zuschlag kein Grund, den Beitrag ungeprüft zu lassen: Er verschiebt sich beim Tarifwechsel anteilig mit, das Einsparpotenzial im Grundbeitrag bleibt vollständig erhalten. Wer den Grundbeitrag senkt, senkt in aller Regel auch den Zuschlag – und zwar dauerhaft, nicht nur für ein Jahr.
Wenn bereits ein Zuschlag in Ihrem Vertrag steht
Einen Rechtsanspruch darauf gibt es nicht, der Versicherer entscheidet im Einzelfall. Beamtinnen und Beamte sollten zusätzlich prüfen, ob sie noch unter die Öffnungsaktion fallen, bei der Zuschläge begrenzt sind – mehr dazu im Eintrag Beihilfe. In den gesetzlich geregelten Tarifen, also im Basistarif und im Standardtarif, sind Risikozuschläge grundsätzlich ausgeschlossen; dafür sind Zugang und Leistungen dort deutlich eingeschränkt.
Was das für Ihren Beitrag bedeutet
Er verschiebt sich anteilig mit, das Einsparpotenzial im Grundbeitrag bleibt bestehen. Wichtig ist allein, dass der neue Tarif so gewählt wird, dass keine Mehrleistungen entstehen, für die neu geprüft werden dürfte.
Gut zu wissen
Häufige Fragen
Kann ich einen Risikozuschlag wieder loswerden?
Wenn die Erkrankung ausgeheilt ist, können Sie bei Ihrem Versicherer eine Überprüfung beantragen. Hilfreich sind aktuelle Befunde, die belegen, dass seit längerer Zeit keine Behandlung mehr nötig war. Ein Anspruch auf Streichung besteht nicht – der Versicherer entscheidet im Einzelfall. Wird der Zuschlag gestrichen, gilt das ab dem vereinbarten Zeitpunkt; rückwirkend erstattet wird nichts.
Wie hoch ist ein Risikozuschlag üblicherweise?
Das hängt allein von der Diagnose und den Richtlinien der Gesellschaft ab. Die Spanne reicht von wenigen Prozent bis zu einer Verdopplung des Beitrags. Eine allgemeingültige Größe gibt es nicht, und Vergleichswerte aus dem Bekanntenkreis helfen selten weiter. Aussagekräftig ist nur die Annahmeerklärung, die Ihr Versicherer Ihnen zum Vertrag geschickt hat.
Wird der Zuschlag beim Tarifwechsel neu berechnet?
Für den bisherigen Leistungsumfang nicht. §204 VVG schützt Sie hier ausdrücklich vor einer erneuten Gesundheitsprüfung. Nur für echte Mehrleistungen darf der Versicherer neu prüfen und dafür einen zusätzlichen Zuschlag verlangen. Wer auf diese Mehrleistungen verzichtet, wechselt ohne jede neue Prüfung.
Ist ein Leistungsausschluss besser als ein Zuschlag?
Das lässt sich nicht allgemein beantworten. Ein Ausschluss hält den Beitrag niedrig, lässt aber eine Lücke, die im Ernstfall teuer wird. Ein Zuschlag kostet dauerhaft mehr, erhält dafür den vollen Schutz. Je wahrscheinlicher Behandlungen im betroffenen Bereich sind, desto eher spricht etwas für den Zuschlag.
Muss ich eine Erkrankung melden, die nach Vertragsschluss auftritt?
Nein. Die Anzeigepflicht bezieht sich auf den Zeitraum vor Vertragsschluss. Was danach passiert, hat auf Ihren Beitrag keinen Einfluss und darf auch keinen neuen Zuschlag auslösen. Ihr Versicherungsschutz bleibt unabhängig davon bestehen, wie sich Ihre Gesundheit entwickelt – das ist einer der wesentlichen Unterschiede zu einer kündbaren Versicherung.
Gibt es Tarife ganz ohne Risikozuschlag?
Basistarif und Standardtarif kennen keine Risikozuschläge, sind aber nur bestimmten Gruppen zugänglich und in den Leistungen begrenzt. In der regulären Tarifwelt entscheidet immer die Gesundheitsprüfung. Wer bereits privat versichert ist, umgeht das Thema am ehesten über den internen Tarifwechsel, weil dort für den bestehenden Leistungsumfang nicht neu geprüft wird. Ein bestehender Zuschlag bleibt dabei bestehen, wird aber nicht erhöht.
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