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Leistungsausschluss
Ein Leistungsausschluss ist eine vertragliche Vereinbarung, mit der eine private Krankenversicherung bestimmte Erkrankungen dauerhaft von der Erstattung ausnimmt.
Wann wird ein Leistungsausschluss vereinbart?
Ergibt die Auswertung Ihrer Angaben ein erhöhtes Risiko, hat die Gesellschaft drei Möglichkeiten: Sie kann den Antrag zum normalen Beitrag annehmen, einen Risikozuschlag verlangen, einen Leistungsausschluss vereinbaren – oder den Antrag ablehnen. Welchen Weg sie wählt, hängt von ihren Annahmerichtlinien ab, und die unterscheiden sich von Haus zu Haus erheblich. Derselbe Befund kann bei einer Gesellschaft zu einem Zuschlag führen und bei einer anderen zu einem Ausschluss.
Der Ausschluss wird immer schriftlich vereinbart und steht im Versicherungsschein. Er benennt entweder eine Diagnose, ein Organ oder einen Körperbereich – etwa die Wirbelsäule, ein Gelenk oder eine bestimmte psychische Erkrankung. Alles, was medizinisch dazugehört, ist damit vom Schutz ausgenommen: Untersuchungen, Behandlungen, Medikamente, Operationen und Folgeerkrankungen, soweit sie sich auf den ausgeschlossenen Bereich zurückführen lassen. Ein Ausschluss ist deshalb fast immer weitreichender, als er beim Lesen klingt.
Zuschlag oder Ausschluss – was ist der Unterschied?
Beim Leistungsausschluss zahlen Sie den normalen Beitrag, tragen die Kosten des ausgeschlossenen Bereichs jedoch selbst – und zwar unbegrenzt. Das klingt zunächst nach dem günstigeren Weg, weil die monatliche Belastung niedriger bleibt. Genau darin liegt die Gefahr: Ein Zuschlag kostet einen kalkulierbaren Betrag im Monat, ein Ausschluss kann im Ernstfall eine Rechnung über mehrere zehntausend Euro bedeuten.
Als Faustregel gilt: Je unwahrscheinlicher und je begrenzter die möglichen Kosten, desto eher ist ein Ausschluss vertretbar. Bei einem einzelnen, ausgeheilten Befund ohne Rückfallrisiko fällt er kaum ins Gewicht. Betrifft er dagegen einen Bereich, der teuer werden kann – Wirbelsäule, Herz, Psyche –, ist der Zuschlag in aller Regel die sicherere Wahl. Diese Abwägung sollte vor der Unterschrift getroffen werden, nicht danach.
Wo Leistungsausschlüsse nicht zulässig sind
Im Basistarif darf die Gesellschaft weder eine Gesundheitsprüfung verlangen noch einen Zuschlag erheben oder einzelne Erkrankungen ausschließen – der Aufnahmeanspruch gilt unabhängig vom Gesundheitszustand. Dasselbe gilt für den Standardtarif, der allerdings nur Versicherten mit einem Vertrag von vor 2009 offensteht.
Auch bei der Öffnungsaktion für neu verbeamtete Personen sind Ausschlüsse nicht erlaubt; dort ist lediglich ein begrenzter Zuschlag möglich. Was das für die Absicherung von Beamtinnen und Beamten bedeutet, steht im Eintrag zur Beihilfe.
Leistungsausschluss und Tarifwechsel nach §204 VVG
Der Tarifwechsel nach §204 VVG findet innerhalb Ihrer Gesellschaft statt, und für den bisherigen Leistungsumfang darf Ihr Gesundheitszustand dabei nicht erneut geprüft werden. Der vereinbarte Ausschluss wandert allerdings mit: Er war Bestandteil Ihres Vertrages und bleibt es auch im neuen Tarif. Neu hinzukommen darf er nur dort, wo der Zieltarif echte Mehrleistungen enthält – und die Prüfung bezieht sich dann ausschließlich auf diesen Mehranteil.
Anders liegt der Fall beim Wechsel zu einer anderen Gesellschaft. Das ist rechtlich ein Neuabschluss mit vollständiger Gesundheitsprüfung; ausgeschlossen, bezuschlagt oder abgelehnt werden kann dann alles, was heute in Ihrer Akte steht – auch das, was seit dem ersten Vertragsschluss dazugekommen ist. Was dabei sonst noch auf dem Spiel steht, zeigt der Eintrag Übertragungswert.
Lässt sich ein Ausschluss wieder aufheben?
Wenn eine Erkrankung seit Jahren ausgeheilt ist, es keine Behandlungen mehr gab und ein Arztbericht das bestätigt, nehmen viele Gesellschaften den Ausschluss auf Antrag zurück. Der Weg führt über ein formloses Schreiben mit aktuellen ärztlichen Unterlagen. Rechnen Sie damit, dass die Gesellschaft eine erneute Prüfung durchführt – und stellen Sie den Antrag deshalb nur, wenn die Unterlagen tatsächlich für Sie sprechen.
Wichtig ist der zeitliche Abstand: Je länger der Befund zurückliegt und je lückenloser die Beschwerdefreiheit dokumentiert ist, desto besser stehen die Chancen. Eine Ablehnung ändert an Ihrem bestehenden Vertrag nichts – Sie stehen danach nicht schlechter da als vorher.
Was ein Ausschluss nicht ist
Eine Wartezeit ist nur eine Anlaufzeit zu Vertragsbeginn, nach deren Ablauf voller Schutz besteht; ein Ausschluss dagegen gilt dauerhaft. Und die allgemeinen Leistungsgrenzen eines Tarifs – etwa eine Erstattungsquote beim Zahnersatz oder ein Höchstbetrag für Heilmittel – sind kein persönlicher Ausschluss, sondern gelten für alle Versicherten dieses Tarifs gleichermaßen. Wer seine Police liest, sollte diese drei Ebenen sauber auseinanderhalten, weil sich nur die erste durch einen Tarifwechsel verändern lässt.
Was das für Ihren Beitrag bedeutet
Für die Frage, ob Ihr Beitrag zu hoch ist, spielt er deshalb keine Rolle: Auch mit Ausschluss steht Ihnen der Tarifwechsel nach §204 VVG in vollem Umfang offen, und genau dort liegt der Hebel, um den Beitrag dauerhaft zu senken. Viele Versicherte glauben, ein Eintrag in der Police mache sie unbeweglich. Das Gegenteil ist der Fall – der interne Wechsel ist gerade für sie der Weg, der ohne neue Gesundheitsprüfung funktioniert.
Gut zu wissen
Häufige Fragen
Kann ich einen Leistungsausschluss wieder loswerden?
Manchmal. Einen Anspruch darauf gibt es nicht, aber viele Gesellschaften prüfen auf Antrag neu, wenn die Erkrankung seit Jahren ausgeheilt ist. Legen Sie aktuelle ärztliche Unterlagen bei, die Beschwerdefreiheit belegen. Wird der Antrag abgelehnt, bleibt Ihr Vertrag unverändert bestehen – ein Nachteil entsteht Ihnen dadurch nicht.
Ist ein Ausschluss besser als ein Risikozuschlag?
Nur, wenn die möglichen Kosten überschaubar sind. Der Zuschlag kostet monatlich Geld, lässt Sie aber vollständig versichert; der Ausschluss ist heute billiger und kann im Behandlungsfall sehr teuer werden. Bei Bereichen mit hohem Kostenrisiko ist der Zuschlag deshalb meist die sichere Wahl. Entscheiden Sie das vor der Unterschrift.
Bleibt der Ausschluss beim Tarifwechsel bestehen?
Innerhalb derselben Gesellschaft ja. Er ist Bestandteil Ihres Vertrages und gilt im neuen Tarif weiter. Zusätzliche Ausschlüsse sind nur für echte Mehrleistungen des Zieltarifs zulässig. Der Wechsel selbst wird durch einen bestehenden Ausschluss nicht blockiert – dieser Irrtum hält viele Versicherte unnötig von einer Prüfung ab.
Gilt der Ausschluss auch für Folgeerkrankungen?
In der Regel ja, soweit sie sich medizinisch auf den ausgeschlossenen Bereich zurückführen lassen. Genau das macht Ausschlüsse riskanter, als sie zunächst wirken. Der genaue Umfang steht im Wortlaut Ihrer Vereinbarung. Lassen Sie sich im Zweifel schriftlich bestätigen, was konkret erfasst ist und was nicht.
Was passiert, wenn ich eine Vorerkrankung nicht angegeben habe?
Das kann schwerwiegende Folgen haben – von einem nachträglichen Zuschlag über einen nachträglichen Ausschluss bis zum Rücktritt vom Vertrag. Beantworten Sie die Gesundheitsfragen deshalb vollständig und wahrheitsgemäß und lassen Sie sich im Zweifel eine Auskunft Ihrer Ärzte geben. Ein ehrlich vereinbarter Ausschluss ist immer besser als ein anfechtbarer Vertrag.
Gibt es Ausschlüsse auch im Basistarif?
Nein. Im Basistarif sind weder Gesundheitsprüfung noch Risikozuschlag noch Leistungsausschluss zulässig; die Aufnahme ist ein gesetzlicher Anspruch. Dafür entspricht der Leistungsumfang nur dem Niveau der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Basistarif ist damit eine Rückfallebene, keine Lösung für einen einzelnen Ausschluss.
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