PKVservice · Lexikon
Auslösender Faktor
Der auslösende Faktor ist der Schwellenwert, ab dem eine private Krankenversicherung ihre Beiträge überprüfen und anpassen muss.
Wie funktioniert die Prüfung?
Dabei stellt sie die Leistungen, die sie tatsächlich zahlen musste, den Leistungen gegenüber, die sie bei der Kalkulation des Tarifs erwartet hatte. Weicht das Ergebnis stärker ab als erlaubt, ist der auslösende Faktor überschritten — die Gesellschaft muss dann alle Rechnungsgrundlagen des Tarifs neu ermitteln.
Dieselbe Prüfung findet für die Sterbewahrscheinlichkeit statt. Leben die Versicherten länger als ursprünglich angenommen, verteilen sich die Leistungen über mehr Jahre, und auch das kann eine Neuberechnung erforderlich machen. Grundlage beider Rechnungen ist der durchschnittliche Leistungsaufwand je Altersgruppe, in der Fachsprache der Kopfschaden.
Welche Schwellen gelten?
Bei den Versicherungsleistungen liegt sie üblicherweise bei zehn Prozent Abweichung; viele Gesellschaften haben in ihren Bedingungen fünf Prozent vereinbart, um früher und dafür in kleineren Schritten anpassen zu können. Bei den Sterbewahrscheinlichkeiten sind es in der Regel fünf Prozent.
Wichtig ist der Unterschied zwischen "darf" und "muss": Unterhalb der Schwelle darf die Gesellschaft den Beitrag gar nicht verändern, auch wenn die Kosten längst gestiegen sind. Oberhalb der Schwelle ist die Neukalkulation Pflicht. Der auslösende Faktor schützt Sie also vor willkürlichen Erhöhungen — er sorgt aber gleichzeitig dafür, dass Anpassungen selten und dann umso deutlicher ausfallen.
Warum steigen Beiträge dadurch sprunghaft?
Weil unterhalb der Schwelle nichts passiert. Die Kostenentwicklung im Gesundheitswesen läuft weiter, während Ihr Beitrag unverändert bleibt. Wird der Faktor nach mehreren Jahren überschritten, fließt die gesamte aufgelaufene Entwicklung in eine einzige Anpassung. Das ist der Grund, warum Beiträge in der privaten Krankenversicherung nicht jährlich um kleine Beträge steigen, sondern in Abständen von mehreren Jahren spürbar.
Für Versicherte fühlt sich das ungerecht an, weil der Sprung nicht zu dem passt, was sie im letzten Jahr an Behandlungen in Anspruch genommen haben. Der Zusammenhang besteht auch gar nicht: Gerechnet wird immer für das gesamte Kollektiv eines Tarifs, nie für einzelne Personen. Ihre persönliche Krankengeschichte hat auf die Anpassung keinen Einfluss.
Welche Rolle spielt der Treuhänder?
Jede Neukalkulation muss einem unabhängigen Treuhänder vorgelegt werden, der die Rechnungsgrundlagen prüft und der Anpassung zustimmen muss. Er achtet darauf, dass die Zahlen nachvollziehbar sind und dass die Gesellschaft die vorhandenen Mittel zur Dämpfung des Anstiegs angemessen einsetzt.
Zu diesen Mitteln gehören unter anderem angesammelte Überschüsse, mit denen ein Teil der Erhöhung abgefedert werden kann. Wie stark eine Gesellschaft davon Gebrauch macht, unterscheidet sich von Haus zu Haus — und ist einer der Gründe, warum zwei Versicherte mit vergleichbarem Schutz sehr unterschiedliche Erhöhungen erleben.
Was sagt eine Anpassung über meinen Tarif aus?
Zunächst wenig. Eine Anpassung ist rechtlich vorgeschrieben und kein Zeichen dafür, dass Ihr Tarif schlecht kalkuliert wäre. Sie ist aber ein verlässlicher Hinweis darauf, dass sich ein Blick auf das übrige Tarifwerk Ihrer Gesellschaft lohnt. Denn der auslösende Faktor wird für jeden Tarif getrennt geprüft: Während Ihr Tarif teurer wird, können andere Tarife desselben Hauses unverändert bleiben.
Besonders betroffen sind häufig Tarife, in die keine jüngeren Versicherten mehr nachrücken. Altert ein Bestand, steigt der durchschnittliche Leistungsaufwand schneller — die Schwelle wird dann öfter überschritten als in Tarifen mit gemischter Altersstruktur. Wer seit vielen Jahren im selben Tarif versichert ist, sitzt überdurchschnittlich oft in genau einer solchen Gruppe.
Was das für Ihren Beitrag bedeutet
Sehr wohl beeinflussen können Sie aber, in welchem Tarif Sie sich befinden, wenn die nächste Anpassung kommt. Der Tarifwechsel nach §204 VVG erlaubt Ihnen, innerhalb Ihrer Gesellschaft in einen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln — Ihre Altersrückstellung wird dabei vollständig angerechnet, und der Versicherungsschutz bleibt bestehen.
Eine Beitragserhöhung ist deshalb der praktischste Anlass, den eigenen Vertrag prüfen zu lassen. Wenn der Beitrag Ihr Budget übersteigt und Sie das Gefühl haben, zu viel zu zahlen, lässt sich meist mehr bewegen als gedacht — über den Leistungsumfang, über einen anderen Selbstbehalt oder über einen moderneren Tarif derselben Gesellschaft. Ob Ihre Gesellschaft für die kommenden Jahre ausdrücklich Beitragsstabilität zugesagt hat, zeigt die Übersicht der Beitragsgarantien.
Gut zu wissen
Häufige Fragen
Kann meine Gesellschaft die Beiträge jederzeit erhöhen?
Nein. Eine Anpassung ist nur zulässig, wenn der auslösende Faktor überschritten wurde. Zusätzlich muss ein unabhängiger Treuhänder der Neukalkulation zustimmen. Zwischen zwei Anpassungen bleibt Ihr Beitrag stabil, selbst wenn die Kosten im Gesundheitswesen steigen. Eine Erhöhung ohne überschrittene Schwelle wäre nicht erlaubt.
Warum wurde mein Beitrag mehrere Jahre nicht erhöht?
Weil die Schwelle in dieser Zeit nicht überschritten war. Das ist allerdings kein dauerhafter Vorteil: Die Kostenentwicklung läuft im Hintergrund weiter und schlägt später gebündelt durch. Nach einer langen Phase ohne Anpassung fällt der nächste Schritt daher oft besonders deutlich aus. Planen Sie eine solche Erhöhung ein, statt sich auf stabile Jahre zu verlassen.
Gilt der auslösende Faktor für jeden Tarif einzeln?
Ja, jeder Tarif wird für sich geprüft. Deshalb kann Ihr Beitrag steigen, während andere Tarife derselben Gesellschaft unverändert bleiben. Innerhalb eines Tarifs wird zudem nach Altersgruppen unterschieden, sodass sich die Erhöhung nicht gleichmäßig auf alle Versicherten verteilt. Ein Vergleich mit Bekannten in anderen Tarifen sagt deshalb wenig aus.
Zählt es, wie oft ich zum Arzt gegangen bin?
Nein. Die Berechnung erfolgt immer für die Gesamtheit aller Versicherten eines Tarifs, nicht für einzelne Personen. Ihre persönliche Inanspruchnahme hat keinen Einfluss auf die Höhe der Anpassung. Sie kann sich lediglich darauf auswirken, ob Sie eine Beitragsrückerstattung erhalten — das ist eine getrennte Regelung.
Wirkt sich mein Alter auf die Erhöhung aus?
Ja, mittelbar. Die Neukalkulation wird für jede Altersgruppe getrennt vorgenommen, und in älteren Altersgruppen fallen die Abweichungen meist größer aus. Deshalb erleben Versicherte ab etwa 50 im Schnitt spürbarere Anpassungen als jüngere. Für Versicherte im Ruhestand gibt es eigene Ansätze zur Entlastung, zusammengefasst unter PKV-Optimierung für Rentner.
Kann ich einer Beitragsanpassung widersprechen?
Ein Widerspruch hält die Anpassung nicht auf, denn sie ist gesetzlich vorgeschrieben. Sie können die Gesellschaft aber schriftlich auffordern, Ihnen die Begründung und die betroffenen Rechnungsgrundlagen mitzuteilen. Ob eine Anpassung im Einzelfall formal angreifbar ist, kann nur eine Anwältin oder ein Anwalt für Versicherungsrecht beurteilen. Der praktisch schnellere Weg ist in den meisten Fällen die Prüfung eines Tarifwechsels. Wichtig ist dabei, zwei Dinge auseinanderzuhalten: Für den Tarifwechsel nach § 204 VVG gibt es keine Frist – er gilt unbefristet und beliebig oft. Die Zwei-Monats-Frist ab Zugang der Änderungsmitteilung gehört zum außerordentlichen Kündigungsrecht nach § 205 Absatz 4 VVG, also zum Verlassen des Vertrages, nicht zum Tarifwechsel.
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