Was im Brief zur Beitragsanpassung stehen muss

Was im Brief zur Beitragsanpassung stehen muss

Wenn ein privater Krankenversicherer die Prämie erhöht, kommt meist ein mehrseitiges Schreiben ins Haus: neue Beitragstabelle, oft ein Hinweis auf Tarifalternativen, dazu ein Absatz mit der Begründung. Genau dieser Begründungsabsatz ist in den vergangenen Jahren mehrfach vor Gericht gelandet. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat inzwischen mehrfach festgelegt, was in diesem Absatz stehen muss – und was nicht. Dieser Beitrag erklärt, welche Angaben Pflicht sind, ohne eine eigene Bewertung vorzunehmen, welche Formulierung im Einzelfall ausreicht.

Wann ein Versicherer die Prämie überhaupt anpassen darf

Eine Beitragsanpassung ist keine freie unternehmerische Entscheidung. Sie ist an eine gesetzliche Schwelle gebunden: Eine Beitragsanpassung darf immer nur dann erfolgen, wenn die Versicherungsleistungen in einem Tarif nachweislich um einen bestimmten Prozentsatz höher liegen als ursprünglich kalkuliert, wobei gesetzlich eine Abweichung von 10 Prozent vorgeschrieben ist. Diese 10-Prozent-Marke ist in § 155 des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) verankert, worauf auch die höchstrichterliche Rechtsprechung verweist, wenn sie von einem "gesetzlich vorgesehenen Schwellenwert von 10 %" spricht. Verträge können diesen Wert zulasten des Versicherers auch niedriger ansetzen: manche Versicherer machen von der ihnen in § 155 Abs. 3 Satz 2 VAG eröffneten Möglichkeit Gebrauch, den Schwellenwert für die Prüfung einer Beitragsanpassung von 10 % auf 5 % abzusenken. Ein unabhängiger Treuhänder prüft dabei, ob eine entsprechende Abweichung vorliegt und eine Beitragsänderung notwendig ist. Bleibt die Kostensteigerung unterhalb der Schwelle, ist eine Anpassung ausgeschlossen: überschreiten die Kostensteigerungen in einem PKV-Tarif nicht die Schwellenwerte, darf es dort auch keine Beitragsanpassung geben, selbst wenn über mehrere Jahre Steigerungen zu beobachten sind – dadurch können bisher stabile Beiträge "sprunghaft" steigen. Für das Jahr 2026 zeigt sich diese Dynamik deutlich: nach aktuellem Wissensstand steigen für rund 60 Prozent der Privatversicherten die Beiträge zum 1. Januar 2026, die durchschnittliche Anpassung liegt für sie bei etwa 13 Prozent.

Die gesetzliche Mitteilungspflicht nach § 203 Absatz 5 VVG

Damit eine Neufestsetzung überhaupt wirksam wird, reicht die reine Beitragserhöhung nicht aus. Das Gesetz verlangt zusätzlich eine Mitteilung mit Begründung. Der Wortlaut lautet: "Die Neufestsetzung der Prämie und die Änderungen nach den Absätzen 2 und 3 werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Neufestsetzung oder der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt." Das bedeutet praktisch: Erst der Zugang eines Schreibens, das diese Anforderungen erfüllt, setzt die Frist in Gang, nach der der neue Beitrag gilt. Lange war unklar, wie ausführlich diese Begründung sein muss, denn aufgrund der unkonkreten Formulierung im Gesetz war weder für die Versicherer noch für die Versicherungsnehmer eindeutig, welche Inhalte ein Beitragsanpassungsschreiben konkret haben muss.

Was der Bundesgerichtshof zur Begründungspflicht entschieden hat

Klarheit brachte das Urteil des IV. Zivilsenats vom 16. Dezember 2020 (Az. IV ZR 294/19). Danach gilt: die Begründung einer Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung nach § 203 Abs. 5 VVG erfordert die Angabe der Rechnungsgrundlage (Versicherungsleistungen oder Sterbewahrscheinlichkeit), deren Veränderung die Prämienanpassung veranlasst hat. Genauer gesagt muss aus dem Schreiben hervorgehen, bei welcher Rechnungsgrundlage – Versicherungsleistungen, Sterbewahrscheinlichkeit oder beiden – eine nicht nur vorübergehende und den festgelegten Schwellenwert überschreitende Veränderung eingetreten ist, die eine Prämienänderung ausgelöst hat.

Der Senat hat dabei betont, dass sich die Begründung auf die konkrete Erhöhung beziehen muss und nicht bloß den Gesetzestext wiederholen darf: der Gesetzeswortlaut sieht im Fall der Prämienanpassung die Angabe der "hierfür" maßgeblichen Gründe vor und macht damit deutlich, dass sich diese auf die konkret in Rede stehende Prämienanpassung beziehen müssen; eine allgemeine Mitteilung, die nur die gesetzlichen Voraussetzungen der Beitragserhöhung wiedergibt, genügt danach nicht. Der Zweck dieser Angabe ist dabei kein Kontrollrecht über die Berechnung, sondern reine Information: die Mitteilung der maßgeblichen Gründe soll dem Versicherungsnehmer zeigen, was der Anlass für die konkrete Prämienanpassung war, und ihm verdeutlichen, dass weder sein individuelles Verhalten noch eine freie Entscheidung des Versicherers Grund für die Beitragserhöhung ist. Ob ein konkretes Schreiben diesen Anforderungen im Einzelfall genügt, bleibt dabei Sache der Tatsacheninstanzen: welchen gesetzlichen Anforderungen des § 203 Abs. 5 VVG ein Schreiben genügt, hat der Tatrichter im jeweiligen Einzelfall zu entscheiden.

Was im Schreiben nicht enthalten sein muss

Ebenso wichtig wie die Pflichtangaben ist, was der BGH ausdrücklich nicht verlangt. Diese Klarstellung schützt Versicherer vor überzogenen Anforderungen, gibt Versicherten aber auch einen Maßstab, was sie realistisch erwarten können.

Im Einzelnen gilt: der Versicherer muss nicht mitteilen, in welcher Höhe sich die Rechnungsgrundlage verändert hat, und er hat auch nicht die Veränderung weiterer Faktoren, welche die Prämienhöhe beeinflusst haben, wie zum Beispiel des Rechnungszinses, anzugeben. Ebenso ist die konkrete Höhe der Veränderung dieser Rechnungsgrundlagen ebenso wenig entscheidend wie die Frage, ob der überschrittene Schwellenwert im Gesetz oder davon abweichend in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen geregelt ist. Auch zum Treuhänder, der die Anpassung fachlich prüft, muss im Schreiben nichts stehen: Angaben zum mathematischen Treuhänder, der der Beitragsanpassung nach dem Gesetz zustimmen muss, sind ebenfalls nicht notwendig.

Der Hinweis auf den Tarifwechsel

Neben der Begründung enthält ein Anpassungsschreiben in der Regel einen zusätzlichen, aber rechtlich getrennten Baustein: den Hinweis auf das Tarifwechselrecht. Dieser ist in der VVG-Informationspflichtenverordnung geregelt: der Versicherer hat bei jeder Prämienerhöhung unter Beifügung des Textes der gesetzlichen Regelung auf die Möglichkeit des Tarifwechsels (Umstufung) gemäß § 204 VVG hinzuweisen. Für ältere Versicherte geht die Pflicht weiter: Versicherte, die das 60. Lebensjahr vollendet haben, sind auf Tarife hinzuweisen, die einen gleichartigen Versicherungsschutz bieten und bei denen eine Umstufung zu einer Prämienreduzierung führen würde. Ergänzend dazu haben sich Mitgliedsunternehmen des PKV-Verbands in eigenen Leitlinien verpflichtet, bereits von einer Prämienerhöhung betroffene Versicherte, die das 55. Lebensjahr vollendet haben, auf Tarife hinzuweisen, in denen sie bei einem Wechsel eine Prämienreduzierung erzielen würden. Diese Altersgrenze von 55 Jahren ist damit keine gesetzliche, sondern eine freiwillige Branchenvereinbarung – die gesetzliche Pflicht selbst setzt erst ab 60 Jahren an.

Folgen einer fehlenden oder unzureichenden Begründung

Fehlt die geforderte Begründung oder ist sie zu allgemein gehalten, wird die Beitragserhöhung zunächst formell nicht wirksam. Das bedeutet nicht automatisch, dass die Erhöhung inhaltlich falsch war: dass die Beitragserhöhungen materiell richtig, notwendig und korrekt kalkuliert wurden, hat der BGH in seiner Entscheidung nicht in Frage gestellt – er hat nur darüber entschieden, was ein Versicherer seinem Versicherten mitzuteilen hat. Ein Versicherer kann eine unzureichende Mitteilung zudem nachträglich reparieren: er kann eine nicht ausreichende Mitteilung im Nachhinein heilen, indem er eine erneute Mitteilung versendet, deren Begründung den gesetzlichen Anforderungen entspricht – die Beitragsanpassung wird dann zumindest ab diesem Zeitpunkt formell wirksam. Wann sich ein Vorgehen gegen eine Erhöhung lohnt, steht im Beitrag PKV-Beitragserhöhung widersprechen.

Wer wegen einer fehlerhaften Begründung zu viel gezahlte Beiträge zurückfordern will, muss zudem die Verjährung im Blick behalten. Der BGH hat dazu 2021 entschieden, dass die Erhebung einer Klage wegen formeller Unwirksamkeit von Beitragserhöhungen jedenfalls dann nicht wegen unsicherer Rechtslage unzumutbar war, wenn der Versicherungsnehmer bereits vor einer höchstrichterlichen Entscheidung seinen Anspruch geltend gemacht hat, weshalb der Beginn der Verjährungsfrist nicht hinausgeschoben war. Für die praktische Prüfung eines eigenen Schreibens bedeutet das: Es lohnt sich, zeitnah nach Erhalt zu prüfen, ob die Rechnungsgrundlage konkret benannt ist – spätere Ansprüche verjähren nach den allgemeinen Regeln, unabhängig davon, wie lange eine Rechtsfrage ungeklärt blieb. Welche Unterlagen Sie für diese Prüfung anfordern können, zeigt der Beitrag Beitragsanpassung prüfen lassen.

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