Beitragsanpassung prüfen lassen: welche Unterlagen Sie anfordern können

Beitragsanpassung prüfen lassen: welche Unterlagen Sie anfordern können

Eine Beitragserhöhung in der privaten Krankenversicherung kommt selten mit einer vollständigen Erklärung. Meist genügt das Anschreiben den gesetzlichen Mindestanforderungen, sagt aber wenig darüber aus, was Sie im Einzelfall tatsächlich in Händen halten können, um die Erhöhung selbst nachzuvollziehen. Dieser Beitrag beschäftigt sich ausschließlich mit der Frage, welche Unterlagen Sie von Ihrem Versicherer anfordern können und auf welcher rechtlichen Grundlage. Ob und wie Sie gegen eine Beitragsanpassung vorgehen, ist Gegenstand eines eigenen Beitrags zum Widerspruch.

Warum sich der erste Schritt auf Unterlagen beschränkt

Bevor Sie eine Beitragsanpassung fachlich einordnen, brauchen Sie eine belastbare Grundlage: das Original-Anschreiben, den zugehörigen Nachtrag zum Versicherungsschein und, falls noch vorhanden, frühere Mitteilungen zu Beitragsanpassungen. Wer diese Unterlagen sammelt, kann später leichter erkennen, ob eine Begründung überhaupt vorliegt und ob sie sich auf den konkreten Tarif bezieht. Ein Rechtsstreit lohnt sich in der Regel erst, wenn diese Basis geprüft ist. Die Zusammenstellung selbst ist unabhängig davon sinnvoll, ob Sie später widersprechen wollen oder nicht. Wer statt eines Widerspruchs den Tarif wechseln will, kann die in Frage kommenden Tarife mit einem Musterbrief bei seiner Gesellschaft anfragen.

Die gesetzliche Begründungspflicht nach § 203 Absatz 5 VVG

Grundlage jeder Beitragsanpassung in der PKV ist eine Mitteilung des Versicherers. Das Gesetz sieht vor, dass der Versicherer dem Versicherten „die für die Beitragsanpassung maßgeblichen Gründe“ mitzuteilen hat (§ 203 Abs. 5 VVG). Erst mit der Mitteilung wird die Beitragsanpassung wirksam.

Was diese Mitteilung konkret enthalten muss, hat der Bundesgerichtshof mit zwei Urteilen vom 16. Dezember 2020 präzisiert (Bundesgerichtshof, Pressemitteilung 2020). Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass die Begründung einer Prämienanpassung in der privaten Krankenversicherung nach § 203 Abs. 5 VVG die Angabe der Rechnungsgrundlage (Versicherungsleistungen oder Sterbewahrscheinlichkeit) erfordert, deren Veränderung die Prämienanpassung veranlasst hat. Diese Angabe können und sollten Sie im Anschreiben oder im Nachtrag zum Versicherungsschein suchen.

Zugleich hat der Bundesgerichtshof klargestellt, was der Versicherer Ihnen nicht mitteilen muss. Der Versicherer muss nicht mitteilen, in welcher Höhe sich diese Rechnungsgrundlage verändert hat. Er hat auch nicht die Veränderung weiterer Faktoren, welche die Prämienhöhe beeinflusst haben, wie z.B. des Rechnungszinses, anzugeben. Ebenso wenig gehören Angaben zur Person oder Bestellung des mathematischen Treuhänders zur Pflichtmitteilung. Ebenfalls nicht notwendig sind Angaben zum mathematischen Treuhänder, der der Beitragsanpassung nach dem Gesetz zustimmen muss. Wer also weitergehende Zahlen oder interne Kalkulationsdetails erwartet, wird enttäuscht – ein Anspruch darauf besteht im Rahmen der gesetzlichen Mitteilungspflicht schlicht nicht.

Nachtrag zum Versicherungsschein und technische Berechnungsgrundlagen

Die Beitragsanpassung wird dem Versicherten praktisch meist über einen sogenannten Nachtrag zum Versicherungsschein mitgeteilt, ergänzt um ein Beiblatt mit der Begründung. In einem vom Bundesgerichtshof entschiedenen Fall ging es genau um ein solches Dokument. Im Nachtrag zum Versicherungsschein sei nicht nur beschrieben, dass ein jährlicher Vergleich der kalkulierten mit den tatsächlichen Leistungsausgaben gesetzlich vorgeschrieben sei.

Wenn Sie ältere Nachträge nicht mehr besitzen, können Sie grundsätzlich eine Ersatzausstellung des Versicherungsscheins verlangen. Dieser Anspruch ist jedoch enger gefasst, als viele annehmen. Der Versicherungsschein hat eine Informations-, Legitimierungs- und Beweisfunktion; damit sich der Versicherungsnehmer über die Rechte und Pflichten aus dem Vertrag informieren und diese nachweisen kann, gibt ihm § 3 Abs. 3 VVG einen Anspruch auf Ersatzausstellung des Versicherungsscheins. Dieser erfasst daher nur den Versicherungsschein einschließlich solcher Nachträge, die den derzeit geltenden Vertragsinhalt wiedergeben, nicht dagegen bereits überholte Nachträge. Für die Prüfung vergangener Beitragserhöhungen bringt dieser Anspruch also wenig – er sichert nur den aktuell gültigen Vertragsstand.

Die eigentlichen technischen Berechnungsgrundlagen, mit denen der unabhängige Treuhänder die Prämienkalkulation prüft, sind demgegenüber interne Unterlagen des Versicherers. Bei der nach Art der Lebensversicherung betriebenen Krankenversicherung dürfen Prämienänderungen erst in Kraft gesetzt werden, nachdem ein unabhängiger Treuhänder der Prämienänderung zugestimmt hat. Dazu sind ihm sämtliche für die Prüfung der Prämienänderungen erforderlichen technischen Berechnungsgrundlagen einschließlich der hierfür benötigten kalkulatorischen Herleitungen und statistischen Nachweise vorzulegen. Diese Unterlagen sind nicht für die routinemäßige Anforderung durch einzelne Versicherte gedacht. Sie werden – wenn überhaupt – erst in einem gerichtlichen Verfahren offengelegt, und auch dort nur unter besonderen Vorkehrungen zum Schutz von Geschäftsgeheimnissen.

Auskunftsansprüche im Vergleich: Treu und Glauben und DSGVO

Für zurückliegende Beitragsanpassungen, zu denen Ihnen keine eigenen Unterlagen mehr vorliegen, gibt es zwei mögliche Anspruchsgrundlagen, die häufig verwechselt werden. Der Bundesgerichtshof hat 2023 einen Auskunftsanspruch aus dem allgemeinen Grundsatz von Treu und Glauben anerkannt. Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass dem Versicherungsnehmer aus Treu und Glauben ein Auskunftsanspruch über zurückliegende Prämienanpassungen in der privaten Krankenversicherung zustehen kann, wenn er in entschuldbarer Weise über Bestehen und Umfang seines Rechts im Ungewissen ist. Dieser Anspruch ist jedoch an Voraussetzungen geknüpft: Er setzt zunächst voraus, dass ihm noch Rückzahlungsansprüche aufgrund früherer Prämienerhöhungen, falls diese unwirksam gewesen sein sollten, als Grund für das Auskunftsbegehren zustehen könnten. Darüber hinaus ist erforderlich, dass er nicht mehr über die betreffenden Unterlagen verfügt und sich die notwendigen Informationen nicht selbst auf zumutbare Weise verschaffen kann.

Von diesem Anspruch klar zu unterscheiden ist das datenschutzrechtliche Auskunftsrecht nach Artikel 15 der Datenschutz-Grundverordnung. Hier hat der Bundesgerichtshof die Erwartungen vieler Versicherter gedämpft: Ein Anspruch auf eine Abschrift der gesamten Begründungsschreiben samt Anlagen lässt sich aus Art. 15 Abs. 1 DSGVO nicht herleiten, da es sich weder bei den Anschreiben selbst noch bei den beigefügten Anlagen jeweils in ihrer Gesamtheit um personenbezogene Daten des Versicherungsnehmers handelt. Ob einzelne Angaben zum Beitragsverlauf, etwa Zeitpunkt und Höhe von Alt- und Neubeitrag, als personenbezogene Daten gelten und damit über Art. 15 DSGVO herausverlangt werden können, war in der Rechtsprechung der Oberlandesgerichte umstritten und wurde dem Bundesgerichtshof zur Klärung vorgelegt.

Wenn der Versicherer nicht oder unvollständig antwortet

Bleibt eine Anfrage unbeantwortet oder erhalten Sie nur unvollständige Unterlagen, müssen Sie nicht sofort klagen. Für die private Kranken- und Pflegeversicherung besteht eine eigene, kostenfreie Schlichtungsstelle. Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine Schlichtungsstelle nach Verbraucherstreitbeilegungsgesetz. Die Zuständigkeit der Schlichtungsstelle erstreckt sich auf Angelegenheiten der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung. Die Ausübung der Ombudsmanntätigkeit erfolgt unabhängig und ohne Weisungen sowie für die Beschwerdeführer kostenlos. Voraussetzung ist allerdings, dass Sie sich zuvor bereits erfolglos an Ihren Versicherer gewandt haben. Versicherte müssen nachweisen, dass sie sich in der Streitfrage vorher mit ihrem Krankenversicherer erfolglos auseinandergesetzt haben, etwa indem sie ein Ablehnungsschreiben ihres Versicherers vorlegen.

Zur Bearbeitungsdauer gibt es eine belastbare Zahl aus dem jüngsten Tätigkeitsbericht: Die Verfahren wurden im Durchschnitt nach 65 Tagen abgeschlossen – deutlich schneller als die gesetzlich vorgesehene Frist von 90 Tagen (Verband der Privaten Krankenversicherung, Bericht 2026). Alternativ steht Ihnen der Weg zur Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht offen. Alternativ können Sie sich an die Aufsicht über die privaten Kranken- und Pflegeversicherungen, die in den Geschäftsbereich des Bundesministeriums der Finanzen gehörende Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin), wenden. Die BaFin informiert auf ihrer Website über die Einzelheiten des Beschwerdeverfahrens. Beide Wege ersetzen keine Rechtsberatung, können aber helfen, an die gewünschten Unterlagen zu gelangen, bevor Sie über weitere Schritte entscheiden.

Häufige Fragen

Muss mein Versicherer mir die genaue Kalkulation offenlegen?

Nein. Die Begründungspflicht beschränkt sich auf die Angabe der betroffenen Rechnungsgrundlage. Der Versicherer muss nicht mitteilen, in welcher Höhe sich diese Rechnungsgrundlage verändert hat. Er hat auch nicht die Veränderung weiterer Faktoren, welche die Prämienhöhe beeinflusst haben, wie z.B. des Rechnungszinses, anzugeben. Die vollständigen technischen Berechnungsgrundlagen bleiben interne Unterlagen, die primär dem Treuhänder vorgelegt werden.

Kann ich über die DSGVO an alte Begründungsschreiben kommen?

In der Regel nicht vollständig. Ein Anspruch auf eine Abschrift der gesamten Begründungsschreiben samt Anlagen lässt sich aus Art. 15 Abs. 1 DSGVO nicht herleiten, da es sich weder bei den Anschreiben selbst noch bei den beigefügten Anlagen jeweils in ihrer Gesamtheit um personenbezogene Daten des Versicherungsneh