Welche Unterlagen der Versicherer beim Tarifwechsel verlangen darf

Welche Unterlagen der Versicherer beim Tarifwechsel verlangen darf

Wer in der privaten Krankenversicherung den Beitrag senken oder den Schutz erweitern möchte, muss nicht zwingend den Anbieter wechseln. Das Gesetz gibt jedem Versicherten das Recht, innerhalb der eigenen Gesellschaft in einen anderen Tarif zu wechseln. Doch welche Nachweise darf der Versicherer dafür verlangen? Dieser Beitrag ordnet ein, was rechtlich zulässig ist – und was nicht.

Rechtliche Grundlage des Tarifwechsels

Das Tarifwechselrecht ist in § 204 Absatz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) geregelt. Danach kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt. Das bedeutet: Der Wechsel selbst ist ein Anspruch, kein Antrag auf Kulanz. Der Versicherer muss die im bisherigen Tarif angesparte Alterungsrückstellung anrechnen und darf den Wechsel nicht grundsätzlich ablehnen.

Eine Einschränkung gibt es dennoch: soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen. Genau an dieser Stelle setzt die Frage nach den Unterlagen an: Sobald es um Mehrleistungen geht, darf der Versicherer mehr über den Gesundheitszustand wissen wollen.

Wann eine Gesundheitsprüfung zulässig ist

Der Umfang der zulässigen Nachfragen hängt vom Zieltarif ab. Bleibt der Versicherungsschutz gleich oder wird er sogar reduziert, gilt der bei Vertragsschluss festgestellte Gesundheitszustand weiter. Nach den Tarifwechsel-Leitlinien des PKV-Verbands wird der bei Vertragsabschluss festgestellte Gesundheitszustand berücksichtigt, das heißt, alle Wechsel in Tarife mit gleichem oder niedrigeren Leistungsniveau erfolgen ohne Risikozuschläge, egal wie sich der Gesundheitszustand des Versicherten seit Vertragsbeginn entwickelt hat. In diesem Fall darf der Versicherer also keine neuen Gesundheitsfragen zur Bedingung machen.

Anders sieht es aus, sobald der neue Tarif mehr leistet als der alte. Dann gilt: Wenn die Leistungen im Zieltarif höher oder umfassender als im vorherigen Tarif sind, kann das Versicherungsunternehmen für die Mehrleistungen auf der Grundlage einer Risikoprüfung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und eine Wartezeit verlangen. Für diese Risikoprüfung gilt: Der Versicherte muss im Rahmen der Risikoprüfung bei Mehrleistungen entsprechende Gesundheitsfragen des Unternehmens wahrheitsgemäß beantworten und sollte sich dafür ausreichend Zeit nehmen. Wichtig zu wissen: Auch scheinbar kleine Änderungen zählen als Mehrleistung. Auch eine Verringerung des Selbstbehaltes stellt eine Mehrleistung dar, für die eine Gesundheitsprüfung verlangt werden kann. Wer also nur den Selbstbehalt senken will, kann trotzdem mit einem Fragebogen konfrontiert werden.

Welche Unterlagen im Einzelnen verlangt werden dürfen

In der Praxis läuft die Prüfung über einen Gesundheitsfragebogen, den der Versicherte ausfüllt. Reichen die Angaben dem Versicherer nicht aus, kann er weitere Auskünfte einholen – allerdings nicht formlos bei jedem Dritten. § 213 VVG begrenzt diese Möglichkeit ausdrücklich: Die Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten durch den Versicherer darf nur bei Ärzten und weiteren dort genannten Stellen erfolgen, und dies grundsätzlich nur mit einer gesonderten Einwilligung des Versicherten, einer sogenannten Schweigepflichtentbindungserklärung. Ohne eine solche Erklärung darf kein Arzt und keine Klinik Auskunft an den Versicherer geben. Wer eine Mehrleistung beantragt und dazu befragt wird, sollte deshalb genau prüfen, wofür eine Entbindung von der Schweigepflicht unterschrieben werden soll, und sich im Zweifel Zeit für Rückfragen beim behandelnden Arzt nehmen.

Eine Sonderregel gilt für Versicherte, die aus wirtschaftlicher Not in den Basistarif gewechselt sind und später zurück in ihren früheren Tarif wollen. Hier verlangt das Gesetz einen Nachweis der Bedürftigkeit: Eintritt und Beendigung der Hilfebedürftigkeit hat der Versicherungsnehmer auf Verlangen des Versicherers durch geeignete Unterlagen nachzuweisen; die Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch gilt als Nachweis. Praktisch bedeutet das: Eine Bescheinigung des Jobcenters oder des Sozialamts genügt, weitere Nachweise darf der Versicherer für diesen speziellen Fall nicht zusätzlich fordern. Bei dieser Rückkehr in den alten Status entfällt zudem eine erneute Gesundheitsprüfung, wie eine Publikation des PKV-Verbands festhält: Es findet keine erneute Gesundheitsprüfung statt. Anders ist es, wenn der neue Tarif mehr bietet als der Basistarif: Bietet der neue Tarif Mehrleistungen gegenüber dem Basistarif, erfolgt für diese eine erneute Gesundheitsprüfung.

Fristen und Mitwirkung im Verfahren

Die meisten Vollversicherer haben sich über die gesetzlichen Mindestanforderungen hinaus zu Bearbeitungsfristen verpflichtet. Nach den Tarifwechsel-Leitlinien gilt: Anfragen der Versicherten zur Durchführung eines Tarifwechsels werden innerhalb von 15 Arbeitstagen beantwortet. Fehlen Unterlagen oder zieht sich die Prüfung, muss der Versicherer sich melden: Verzögert sich die Bearbeitung im Einzelfall, erfolgt innerhalb der Frist eine Zwischennachricht, ggf. mit der Bitte um Vervollständigung der Unterlagen. Ist eine Risikoprüfung wegen einer Mehrleistung nötig, soll sie zügig erfolgen: Ist anlässlich des Antrags auf Tarifwechsel eine Risikoprüfung erforderlich, wird diese unverzüglich durchgeführt. Wer also Formulare unvollständig einreicht, verzögert das Verfahren selbst – umgekehrt darf der Versicherer aber auch keine Unterlagen verlangen, die mit der eigentlichen Mehrleistung nichts zu tun haben.

Zusätzlich trifft den Versicherer eine aktive Hinweispflicht, unabhängig davon, ob der Versicherte selbst tätig wird. Bei jeder Prämienerhöhung muss er informieren: Bei der substitutiven Krankenversicherung nach § 146 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes hat der Versicherer bei jeder Prämienerhöhung unter Beifügung des Textes der gesetzlichen Regelung auf die Möglichkeit des Tarifwechsels (Umstufung) gemäß § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes hinzuweisen. Ab einem bestimmten Alter wird diese Pflicht konkreter: Bei Versicherten, die das 60. Lebensjahr vollendet haben, ist der Versicherungsnehmer auf Tarife, die einen gleichartigen Versicherungsschutz wie die bisher vereinbarten Tarife bieten und bei denen eine Umstufung zu einer Prämienreduzierung führen würde, hinzuweisen. Dabei gilt eine Obergrenze: Insgesamt dürfen nicht mehr als zehn Tarife genannt werden. Die dem PKV-Verband angeschlossenen Unternehmen gehen freiwillig weiter und informieren bereits ab einem Alter von 55 Jahren konkrete Tar