Wenn der Versicherer den Tarifwechsel ablehnt: welche Rechte Sie haben

Wenn der Versicherer den Tarifwechsel ablehnt: welche Rechte Sie haben

Steigende Beiträge sind für viele privat Versicherte ein wiederkehrendes Ärgernis. Der naheliegende Schritt ist oft der Wechsel in einen günstigeren Tarif beim eigenen Versicherer. Doch was, wenn das Unternehmen diesen Wunsch ablehnt oder Bedingungen stellt, die kaum erfüllbar erscheinen? Dieser Beitrag erklärt, welche Rechte Ihnen das Gesetz einräumt, wo die Grenzen liegen und an wen Sie sich wenden können, wenn Sie eine Ablehnung für unberechtigt halten.

Das gesetzliche Tarifwechselrecht nach § 204 VVG

Grundlage des Tarifwechsels ist § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG). Die Vorschrift gibt Versicherten einen Anspruch darauf, dass der Versicherer Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt. Die sogenannte Alterungsrückstellung ist das Kapital, das der Versicherer über die Jahre für Sie angespart hat, um Beitragssteigerungen im Alter abzufedern. Dieses Kapital geht beim Tarifwechsel innerhalb desselben Unternehmens nicht verloren.

Sind die Leistungen im gewünschten Tarif umfangreicher als bisher, darf der Versicherer für diesen Mehrbetrag an Leistung eine erneute Gesundheitsprüfung verlangen und gegebenenfalls einen Risikozuschlag, eine Wartezeit oder einen Leistungsausschluss festlegen. Wer das vermeiden möchte, kann laut Verbraucherzentrale von vornherein auf die Mehrleistungen verzichten und so Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse vermeiden, indem Versicherte pauschal auf alle Mehrleistungen des neuen Tarifs verzichten. Ein Wechsel in einen Tarif mit gleichen oder geringeren Leistungen ist dagegen ohne neue Gesundheitsprüfung möglich: Jede versicherte Person hat das Recht, ohne erneute Gesundheitsprüfung mit voller Anrechnung der Alterungsrückstellung in einen günstigeren Tarif des eigenen Unternehmens mit gleichen oder geringeren Leistungen zu wechseln.

Was "gleichartiger Versicherungsschutz" bedeutet

Der Wechselanspruch ist an eine wichtige Voraussetzung geknüpft: Der Zieltarif muss "gleichartigen Versicherungsschutz" bieten. Was darunter zu verstehen ist, konkretisiert eine Verordnung. Nach den Leitlinien der Versicherungsbranche berücksichtigen die Auswahlkriterien insbesondere § 12 der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung, wonach sich das gesetzliche Tarifwechselrecht nur auf Tarife mit „gleichartigem Versicherungsschutz“ bezieht. Ein Wechsel etwa von einer Vollversicherung in eine reine Zahnzusatzversicherung fällt damit nicht unter § 204 VVG, weil es sich um unterschiedliche Versicherungsarten handelt.

Für befristete Verträge gilt das Tarifwechselrecht zudem grundsätzlich nicht: Absatz 1 gilt nicht für befristete Versicherungsverhältnisse. Eine Ausnahme besteht bei bestimmten befristeten Anwartschaften. Auch beim Wechsel aus dem Basistarif kann der Versicherer unter bestimmten Voraussetzungen einen bereits ermittelten Risikozuschlag weiter verlangen.

Warum ein Versicherer einen Wechsel ablehnen oder erschweren kann

Eine vollständige Ablehnung ist rechtlich nur in wenigen Konstellationen zulässig: wenn der Zieltarif nicht gleichartig ist, wenn ein befristeter Vertrag vorliegt oder wenn die versicherte Person für den Zieltarif nicht versicherungsfähig ist, etwa weil bestimmte Zugangsvoraussetzungen fehlen. In der Praxis erleben Versicherte häufiger keine direkte Ablehnung, sondern hohe Risikozuschläge nach der Gesundheitsprüfung, lange Bearbeitungszeiten oder unklare Auskünfte zu Tarifalternativen.

Die Branche selbst hat sich in freiwilligen Leitlinien verpflichtet, Anfragen zügig zu bearbeiten: Anfragen der Versicherten zur Durchführung eines Tarifwechsels werden innerhalb von 15 Arbeitstagen beantwortet, verzögert sich die Bearbeitung im Einzelfall, erfolgt innerhalb der Frist eine Zwischennachricht, ggf. mit der Bitte um Vervollständigung der Unterlagen. Ist eine Gesundheitsprüfung nötig, soll diese laut den Leitlinien unverzüglich durchgeführt werden. Wichtig: Diese Leitlinien binden nur die Versicherer, die sie unterzeichnet haben. Ob Ihr Unternehmen dazugehört, lässt sich beim Versicherer oder beim Verband der Privaten Krankenversicherung erfragen.

Ein Sonderfall betrifft ältere, nach Geschlecht kalkulierte Tarife. Wer aus einem solchen "Bisex"-Tarif in einen aktuellen Unisex-Tarif wechseln möchte, kann sich ebenfalls auf § 204 VVG berufen. Zu beachten ist dabei aber, dass wer einmal in einen Unisextarif gewechselt ist, nicht mehr in Bisextarife zurückwechseln darf. Ein solcher Schritt sollte deshalb gut überlegt sein.

Erste Schritte bei einer Ablehnung

Wenn Ihr Versicherer den Tarifwechsel ablehnt oder Bedingungen nennt, die Sie für nicht nachvollziehbar halten, lohnt sich zunächst eine schriftliche Nachfrage. Bitten Sie um eine genaue Begründung: Beruft sich der Versicherer auf fehlende Gleichartigkeit, auf fehlende Versicherungsfähigkeit oder auf das Ergebnis der Gesundheitsprüfung? Nur mit einer nachvollziehbaren Begründung lässt sich beurteilen, ob die Ablehnung rechtlich haltbar ist.

Bei einem Risikozuschlag aufgrund der Gesundheitsprüfung kann sich ein zweiter Blick lohnen. Stiftung Warentest rät dazu, die zugrunde liegenden Diagnosen genau zu prüfen, denn manchmal irrt sich auch der Versicherer und man kann das noch ausräumen, oder zumindest eine Befristung des Risikozuschlags rausverhandeln. Erst wenn diese Klärung erfolglos bleibt, sollten weitere Schritte folgen.

Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung

Bleibt der Streit ungelöst, steht Ihnen eine unabhängige Schlichtungsstelle zur Verfügung: der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung. Das Verfahren ist für Versicherte kostenfrei. Laut Bundesgesundheitsministerium erreichen Sie die Stelle unter der Adresse Postfach 06 02 22, 10052 Berlin, telefonisch unter der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung, Telefon 0800 2550444.

Voraussetzung für die Zulässigkeit ist, dass Sie sich zuvor erfolglos an Ihren Versicherer gewandt haben. Stiftung Warentest weist darauf hin: Ein formloser schriftlicher Antrag bei der Schlichtungsstelle reicht aus, um ein Verfahren in Gang zu setzen, allerdings müssen Versicherte nachweisen, dass sie sich in der Streitfrage vorher mit ihrem Krankenversicherer erfolglos auseinandergesetzt haben, etwa indem sie ein Ablehnungsschreiben ihres Versicherers vorlegen. Für die Bearbeitung sollten Sie etwas Geduld mitbringen: Die gesetzlich vorgesehene Frist beträgt 90 Tage, tatsächlich wurden die Verfahren im Durchschnitt nach 65 Tagen abgeschlossen – deutlich schneller als die gesetzlich vorgesehene Frist von 90 Tagen (Bezugsjahr 2025).

Wichtig für die Erwartungshaltung: Der PKV-Ombudsmann trifft keine bindende Entscheidung. Wie test.de festhält, trifft die Schlichtungsstelle keine rechtsverbindliche Entscheidung. Dennoch lohnt sich der Weg: Im Jahr 2025 wandten sich rund 9 800 Privatversicherte an die Schlichtungsstelle PKV-Ombudsmann, und in etwa einem Drittel der Fälle kam es zu einer Einigung. Voraussetzung ist außerdem, dass sich Ihr Versicherer überhaupt am Schlichtungsverfahren beteiligt; eine entsprechende Liste findet sich auf der Internetseite der Schlichtungsstelle.

BaFin und der Weg zum Rechtsanwalt

Neben dem Ombudsmann können Sie sich auch an die Finanzaufsicht wenden. Die BaFin prüft allerdings keine Einzelfälle im Sinne einer Schlichtung, sondern kontrolliert, ob ein Versicherer allgemein gegen aufsichtsrechtliche Vorgaben verstößt: eine Beschwerde über ein Versicherungsunternehmen ist auch bei der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungen möglich, die Behörde entscheidet jedoch nicht den Einzelfall, sondern prüft lediglich, ob Ihr Versicherer gegen Gesetze oder Urteile verstoßen hat. Kontaktdaten: BaFin, Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn, Verbrauchertelefon 0800 2100500.

Bleibt eine Klärung auch nach Ombudsmannverfahren und BaFin-Beschwerde aus, oder wollen Sie parallel rechtlich vorgehen, bleibt der Weg zu den ordentlichen Gerichten offen. Grundsätzlich haben Sie die Möglichkeit, Klage gegen eine Entscheidung Ihres privaten Krankenversicherungsunternehmens bei dem zuständigen Zivilgericht einzulegen. Das Ombudsmannverfahren schließt diesen Weg nicht aus: das Schlichtungsverfahren ist freiwillig und schließt den Rechtsweg nicht aus, wer mit einer Entscheidung der Schlichtungsstelle nicht einverstanden ist, kann vor Gericht ziehen. Da es bei Fragen zur Auslegung von § 204 VVG und zu Fristen im Einzelfall auf Details ankommt, ist an dieser Stelle der Rat eines auf Versicherungsrecht spezialisierten Rechtsanwalts sinnvoll. Er kann prüfen, ob die Ablehnung Ihres Versicherers auf tragfähigen Gründen beruht und welche Fristen für eine gerichtliche Auseinandersetzung zu beachten sind.

Fazit

Das Tarifwechselrecht nach § 204 VVG gibt Ihnen einen klaren gesetzlichen Anspruch auf den Wechsel in gleichartige Tarife Ihres Versicherers, unter Anrechnung der erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung. Eine Ablehnung ist nur in engen Grenzen zulässig, etwa bei fehlender Gleichartigkeit der Tarife oder bei befristeten Verträgen. Fühlen Sie sich zu Unrecht abgelehnt, ist der erste Schritt eine schriftliche Nachfrage beim Versicherer. Bleibt diese erfolglos, bietet der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ein kostenfreies, wenn auch nicht bindendes Schlichtungsverfahren. Parallel oder danach stehen die BaFin als Aufsichtsbehörde sowie der ordentliche Rechtsweg offen. Wer unsicher ist, sollte sich nicht scheuen, anwaltlichen Rat einzuholen, denn die Bewertung des Einzelfalls erfordert oft eine genaue rechtliche Prüfung.

Häufige Fragen

Muss mein Versicherer jeden Tarifwechsel akzeptieren?

Nein. Der Anspruch nach § 204 VVG gilt nur für Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz, für die Sie versicherungsfähig sind, und nicht für befristete Versicherungsverhältnisse. Bei Mehrleistungen darf der Versicherer zudem eine Gesundheitsprüfung verlangen und gegebenenfalls Zuschläge oder Ausschlüsse festlegen.

Kostet das Verfahren beim PKV-Ombudsmann etwas?

Nein, das Schlichtungsverfahren ist für Sie als Versicherten kostenfrei. Voraussetzung ist, dass Sie sich zuvor erfolglos mit Ihrem Versicherer auseinandergesetzt haben und dieser sich am Ombudsmannverfahren beteiligt.

Ist die Entscheidung des Ombudsmanns für den Versicherer bindend?

In der privaten Kranken- und Pflegeversicherung spricht der Ombudsmann keine rechtsverbindliche Entscheidung, sondern eine Empfehlung aus. Sind Sie mit dem Ergebnis nicht einverstanden, bleibt Ihnen der Weg zu den Zivilgerichten weiterhin offen.