Leistungsausschluss statt Risikozuschlag: die zweite Möglichkeit beim Tarifwechsel

Leistungsausschluss statt Risikozuschlag: die zweite Möglichkeit beim Tarifwechsel

Wer innerhalb der privaten Krankenversicherung (PKV) in einen anderen Tarif wechseln möchte, stößt früher oder später auf ein Wort, das zunächst abschreckend klingt: Risikoprüfung. Dahinter steckt ein gesetzlich geregeltes Verfahren, das greift, sobald der neue Tarif mehr leistet als der bisherige. Weniger bekannt ist, dass Versicherte in dieser Situation nicht einfach hinnehmen müssen, was der Versicherer vorschlägt. Sie haben ein eigenes Wahlrecht – und genau darum geht es in diesem Beitrag.

Warum beim Tarifwechsel überhaupt eine Risikoprüfung nötig werden kann

Das Tarifwechselrecht ist in § 204 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) verankert. Als Versicherte oder Versicherter haben Sie das Recht, in einen gleichartigen Tarif zu wechseln, wobei Ihr Anbieter die bisher erworbenen Rechte und die Alterungsrückstellungen berücksichtigen muss. Das gilt jedoch nicht uneingeschränkt für jede Richtung eines Wechsels.

Bleibt das Leistungsniveau im neuen Tarif gleich oder sinkt es sogar, ist ein Wechsel unkompliziert. Der bei Vertragsabschluss festgestellte Gesundheitszustand wird berücksichtigt, das heißt alle Wechsel in Tarife mit gleichem oder niedrigerem Leistungsniveau erfolgen ohne Risikozuschläge, unabhängig davon, wie sich der Gesundheitszustand seit Vertragsbeginn entwickelt hat. Anders sieht es aus, wenn der Zieltarif mehr bietet als der bisherige, etwa einen niedrigeren Selbstbehalt, bessere Erstattungssätze oder zusätzliche Leistungsbausteine. Auch eine Verringerung des Selbstbehalts zählt dabei als Mehrleistung, für die eine Prüfung verlangt werden kann.

Für diesen Fall sieht das Gesetz vor, dass der Versicherer einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen kann. Genau an dieser Stelle beginnt die Möglichkeit, die diesem Beitrag den Titel gibt.

Zwei Wege bei Mehrleistungen: Risikozuschlag oder Leistungsausschluss

Stellt die Gesundheitsprüfung ein erhöhtes Risiko fest – etwa wegen einer Vorerkrankung, die zu den neuen Mehrleistungen passt –, stehen grundsätzlich zwei Instrumente zur Verfügung:

• Der Risikozuschlag: ein dauerhafter oder befristeter Aufschlag auf den Beitrag für den betroffenen Leistungsbereich.
• Der Leistungsausschluss: eine vertragliche Klausel, die genau die Leistung ausschließt, die mit dem erhöhten Risiko zusammenhängt. Für alle übrigen Mehrleistungen des neuen Tarifs bleibt der Versicherungsschutz bestehen.

Der Gesetzgeber hat diese beiden Wege nicht gleichrangig nebeneinandergestellt, sondern dem Versicherten ausdrücklich eine Wahlmöglichkeit eingeräumt. Nach dem Gesetzeswortlaut kann der Versicherungsnehmer die Vereinbarung eines Risikozuschlags und einer Wartezeit abwenden, indem er stattdessen den Leistungsausschluss akzeptiert. Diese Regelung betrifft ausschließlich die Mehrleistung – der bereits bestehende Versicherungsschutz aus dem bisherigen Tarif bleibt in jedem Fall unangetastet, unabhängig davon, wie sich der Gesundheitszustand seither entwickelt hat.

Das Wahlrecht: Sie entscheiden, nicht der Versicherer

Wichtig ist die Reihenfolge, in der das Verfahren abläuft. Zunächst führt der Versicherer die Risikoprüfung durch und teilt mit, ob und in welcher Höhe ein Zuschlag anfällt oder welche Leistung er ausschließen würde. Erst danach liegt die Entscheidung beim Versicherten. Sie können die Vereinbarung eines Risikozuschlags, einer Wartezeit und einer Gesundheitsprüfung dadurch abwenden, dass Sie hinsichtlich der Mehrleistung einen Leistungsausschluss vereinbaren. Das Unternehmen kann also nicht einseitig festlegen, welches der beiden Instrumente angewendet wird – die Auswahl liegt beim Versicherten.

Auch bei der Beratung im Vorfeld eines Tarifwechsels ist dieses Wahlrecht ausdrücklich vorgesehen. Im Rahmen der Beratung beim Tarifwechsel hat der Versicherte einen Anspruch auf eine verständliche Darstellung, welche Mehr- und Minderleistungen mögliche Zieltarife gegenüber seinem bestehenden Versicherungsschutz aufweisen, und im Falle eines Risikozuschlags umfasst die Beratung die Möglichkeit und die Folgen einer Vermeidung des Zuschlags durch Vereinbarung eines Leistungsausschlusses. Der Versicherer ist demnach verpflichtet, aktiv auf diese Alternative hinzuweisen, nicht nur auf Nachfrage.

Eine Ausnahme von diesem Grundsatz betrifft den Basistarif: Beim Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen Tarif kann der Versicherer unter bestimmten Voraussetzungen auf den bei Vertragsschluss ermittelten Risikozuschlag zurückgreifen. Für den weit überwiegenden Teil der Tarifwechsel innerhalb der Normaltarife gilt jedoch das beschriebene Wahlrecht uneingeschränkt.

Was ein Leistungsausschluss in der Praxis bedeutet – und was er nicht bedeutet

Ein Leistungsausschluss betrifft immer nur den konkreten Mehrleistungsbereich, der Anlass der Risikoprüfung war – nicht den gesamten neuen Tarif und schon gar nicht den bisherigen Versicherungsschutz. Wer beispielsweise wegen einer bestimmten Diagnose einen Ausschluss für einen speziellen Leistungsbaustein akzeptiert, verliert nur diesen einen Baustein für die betroffene Erkrankung. Alle anderen Mehrleistungen des Zieltarifs, für die keine Gesundheitsauffälligkeit vorliegt, bleiben regulär versichert.

Diese Feinheit ist wichtig, weil manche Versicherte aus Sorge vor Beitragsaufschlägen pauschal auf sämtliche Mehrleistungen verzichten, statt die Risikoprüfung überhaupt erst durchführen zu lassen. Fachleute raten davon eher ab: es lohnt sich meist, es erst auf die Gesundheitsprüfung ankommen zu lassen und herauszufinden, aufgrund welcher Diagnosen welche Risikozuschläge erfolgen – manchmal irrt sich der Versicherer auch, oder eine Befristung des Zuschlags lässt sich noch verhandeln. Erst wenn das Ergebnis der Prüfung feststeht, lässt sich sinnvoll abwägen, ob ein Zuschlag auf Dauer tragbar ist oder ob ein gezielter Ausschluss die bessere Lösung darstellt. Auf Mehrleistungen verzichten lässt sich immer noch, wenn die Konditionen trotz Nachverhandlung nicht passen.

Ein Leistungsausschluss wirkt in der Regel dauerhaft und ist Teil des Vertrags im neuen Tarif. Ein späterer erneuter Wechsel in einen Tarif mit noch mehr Leistungen kann daher wieder eine eigene Prüfung nach sich ziehen.

Worauf Sie bei der Entscheidung achten sollten

Die Entscheidung zwischen Zuschlag und Ausschluss hängt stark von der persönlichen Situation ab – eine pauschale Empfehlung gibt es dafür nicht, und sie wäre auch nicht seriös. Sinnvoll ist es, sich vorab folgende Fragen zu stellen:

• Wie wahrscheinlich ist es, dass die ausgeschlossene Leistung tatsächlich benötigt wird?
• Wie hoch fiele der Zuschlag im Vergleich zur Beitragsersparnis aus, die der Tarifwechsel insgesamt bringen soll?
• Ist der angebotene Zuschlag befristet oder dauerhaft?
• Betrifft der Ausschluss einen eng abgrenzbaren Bereich oder einen zentralen Baustein des neuen Tarifs?

Der Hintergrund, warum viele Versicherte diese Frage überhaupt stellen, sind die spürbaren Beitragsentwicklungen der letzten Jahre. Für rund 60 Prozent der Versicherten stiegen die Beiträge zum 1. Januar 2026 um durchschnittlich 13 Prozent. Ein Tarifwechsel wird dadurch für viele zu einer naheliegenden Option – die Frage nach Zuschlag oder Ausschluss stellt sich dann fast zwangsläufig.

Fazit

Wer innerhalb der PKV in einen leistungsstärkeren Tarif wechseln möchte und dabei auf eine Risikoprüfung trifft, ist der Entscheidung des Versicherers nicht ausgeliefert. Das Gesetz räumt ausdrücklich ein Wahlrecht ein: Statt eines Risikozuschlags oder einer Wartezeit kann ein gezielter Leistungsausschluss vereinbart werden, der nur den betroffenen Mehrleistungsbereich betrifft. Dieses Recht ersetzt keine individuelle Beratung, es eröffnet aber einen Spielraum, den es zu kennen lohnt, bevor eine Entscheidung getroffen wird.

Häufige Fragen

Muss ich mich sofort für Zuschlag oder Ausschluss entscheiden?

Die Entscheidung fällt erst, nachdem die Risikoprüfung abgeschlossen ist und der Versicherer die konkreten Bedingungen mitgeteilt hat. Vorher lässt sich ohnehin nicht beurteilen, welche Diagnose welchen Zuschlag oder Ausschluss auslöst.

Betrifft der Leistungsausschluss auch meinen bisherigen Versicherungsschutz?

Nein. Eventuelle Risikozuschläge oder Ausschlüsse betreffen bei einem Wechsel nur die Mehrleistungen gegenüber dem Bestandstarif. Der bereits erworbene Schutz aus dem alten Tarif bleibt unverändert bestehen.

Gilt das Wahlrecht auch beim Wechsel aus dem Basistarif?

Hier gibt es eine gesetzliche Besonderheit: Bei einem Wechsel aus dem Basistarif in einen anderen Tarif kann der Versicherer den bei Vertragsschluss ermittelten Risikozuschlag verlangen. Für Wechsel zwischen Normaltarifen gilt das beschriebene Wahlrecht zwischen Zuschlag und Ausschluss uneingeschränkt.