Zweitmeinung vor einer Operation: wie sie geregelt ist

Zweitmeinung vor einer Operation: wie sie geregelt ist

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Zweitmeinung vor einer Operation: wie sie geregelt ist

Vor einer größeren Operation wächst bei vielen Patientinnen und Patienten der Wunsch, eine zweite fachärztliche Einschätzung einzuholen. Wer gesetzlich versichert ist, bewegt sich dabei auf einer klar umrissenen gesetzlichen Grundlage. Wer privat versichert ist, muss sich auf andere Mechanismen verlassen: auf die eigene freie Arztwahl und auf die vertraglichen Bedingungen seines Tarifs. Dieser Beitrag erklärt, wie beide Systeme funktionieren und worauf es im Ernstfall ankommt.

Das gesetzliche Zweitmeinungsverfahren der GKV

Grundlage für gesetzlich Versicherte ist § 27b des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V). Die Vorschrift wurde mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz eingeführt; mit Inkrafttreten des Versorgungsstärkungsgesetzes (GKV-VSG) im Juli 2015 wurde das Zweitmeinungsverfahren gemäß § 27b SGB V bei geplanten Eingriffen etabliert. Der Gesetzeswortlaut selbst beschreibt den Anwendungsbereich so: „Versicherte, bei denen die Indikation zu einem planbaren Eingriff gestellt wird, bei dem insbesondere im Hinblick auf die zahlenmäßige Entwicklung seiner Durchführung die Gefahr einer Indikationsausweitung nicht auszuschließen ist, haben Anspruch darauf, eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung“ einzuholen.

Nicht jede Operation fällt darunter, sondern nur solche Eingriffe, bei denen eine bundesweit auffällig steigende Fallzahl auf eine mögliche Mengenausweitung hindeutet. Welche Eingriffe das konkret sind, legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) fest, das oberste Beschlussgremium der Selbstverwaltung von Ärzten, Krankenhäusern und Krankenkassen. Der Anspruch gemäß § 27b SGB V gilt derzeit bei 13 planbaren Eingriffen. Dazu gehören unter anderem Operationen an der Wirbelsäule, Knie- und Hüftendoprothesen, Schulterarthroskopien, die Entfernung von Gallenblase oder Gebärmutter, Mandeloperationen sowie bestimmte Herzkatheteruntersuchungen. Das Bundesgesundheitsministerium nennt in seiner Übersicht zusätzlich Eingriffe bei lokal begrenztem Prostatakarzinom, an Aortenaneurysmen, zur Implantation von Herzschrittmachern oder Defibrillatoren sowie Eingriffe zur Karotis-Revaskularisation bei Karotisstenosen (ab Oktober 2025). Der Gesetzgeber hat den G-BA zudem verpflichtet, die Liste kontinuierlich zu erweitern: der Gemeinsame Bundesausschuss soll jährlich mindestens zwei weitere Eingriffe bestimmen, für die Anspruch auf Einholung der Zweitmeinung im Einzelnen besteht.

Wer die Zweitmeinung erteilen darf, ist ebenfalls geregelt. Zugelassen sind unter anderem zugelassene Ärzte, zugelassene medizinische Versorgungszentren, ermächtigte Ärzte und Einrichtungen, zugelassene Krankenhäuser, sofern sie bestimmte fachliche Anforderungen erfüllen. Der G-BA verlangt dafür insbesondere eine langjährige fachärztliche Tätigkeit in einem Fachgebiet, das für die Indikation zum Eingriff maßgeblich ist, und Kenntnisse über den aktuellen Stand der wissenschaftlichen Forschung zur jeweiligen Diagnostik und Therapie einschließlich Kenntnissen über Therapiealternativen. Wichtig: Die Zweitmeinung darf nicht bei dem Arzt oder der Einrichtung eingeholt werden, die den Eingriff selbst durchführen soll, um Interessenkonflikte auszuschließen.

Aufklärungspflicht und Fristen

Der Arzt, der die Operation empfiehlt, ist zur Information verpflichtet. Nach dem Gesetz muss er den Versicherten über das Recht, eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung einholen zu können, aufklären und ihn auf die Informationsangebote über geeignete Leistungserbringer hinweisen. Diese Aufklärung muss mündlich erfolgen, ergänzt um schriftliche Informationen zu Eingriff und Behandlungsalternativen. Zeitlich gilt: der Arzt hat dafür Sorge zu tragen, dass die Aufklärung in der Regel mindestens zehn Arbeitstage, bei vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmten Eingriffen in der Regel mindestens 15 Arbeitstage vor dem geplanten Eingriff erfolgt.

Für die Unterlagen gilt eine klare Kostenregel zugunsten der Versicherten: der Arzt hat den Versicherten auf sein Recht auf Überlassung von Abschriften der Befundunterlagen aus der Behandlungsakte hinzuweisen; die Kosten, die dem Arzt durch die Zusammenstellung und Überlassung von Befundunterlagen für die Zweitmeinung entstehen, trägt die Krankenkasse. Die Zweitmeinung selbst ist für gesetzlich Versicherte bei den vom G-BA bestimmten Eingriffen kostenfrei, da sie Teil der vertragsärztlichen Versorgung ist.

Die Neuregelung 2026/2027: Vom Anspruch zur Pflicht

Bislang war die Zweitmeinung für Versicherte ein Angebot, kein Zwang: bisher konnten Versicherte vor einer Operation eine Zweitmeinung einholen, mussten dies aber nicht tun. Das Angebot wurde bislang nur selten genutzt. Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung wurden zwischen 2019 und Mitte 2024 bezogen auf alle Indikationen mit rechtlichem Zweitmeinungsanspruch des jeweiligen Jahres 230.000 Aufklärungen über das Recht auf Zweitmeinung abgerechnet.

Mit dem sogenannten Beitragssatzstabilisierungsgesetz wird daraus künftig teilweise eine echte Hürde für die Bezahlung des Eingriffs. Der Gesetzestext sieht vor: „der Vergütungsanspruch des Arztes oder der Einrichtung, durch den oder durch die ein vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmter Eingriff durchgeführt wird, gegen die Krankenkasse entfällt, wenn dem Arzt oder der Einrichtung vor dem Eingriff kein Nachweis über eine eingeholte Zweitmeinung vorliegt.“ Der G-BA muss dafür zunächst festlegen, für welche Eingriffe dies gilt: der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt erstmals bis zum 31. März 2027 mindestens einen und danach jährlich mindestens zwei weitere der von ihm bestimmten, planbaren Eingriffe, für die die Einholung einer Zweitmeinung Voraussetzung für die Vergütung des Arztes oder der Einrichtung für die Durchführung des Eingriffs ist. Für Patientinnen und Patienten bedeutet das: Liegt bei einem betroffenen Eingriff kein Nachweis vor, trägt im Zweifel der Versicherte die Kosten selbst, worüber der Arzt vorab ausdrücklich informieren muss.

Wie Privatversicherte vorgehen müssen

In der privaten Krankenversicherung gibt es kein dem § 27b SGB V entsprechendes gesetzliches Zweitmeinungsverfahren. Es existiert weder eine Liste bestimmter Eingriffe noch eine Pflicht des behandelnden Arztes, über ein Zweitmeinungsrecht aufzuklären. Stattdessen gilt das allgemeine Prinzip der freien Arztwahl: Privatversicherte können grundsätzlich jederzeit einen weiteren Facharzt konsultieren, ganz unabhängig davon, welche Operation ansteht. Fachliteratur zur PKV bestätigt diesen Weg ausdrücklich im Zusammenhang mit strittigen Behandlungsmethoden: Privatpatienten können sich auf Wunsch eine Zweitmeinung einholen.

Entscheidend ist in der PKV nicht ein gesondertes Verfahren, sondern die Frage der Erstattungsfähigkeit der Behandlung selbst. Maßgeblich sind die Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (MB/KK), auf denen die meisten Tarifbedingungen aufbauen. Der Bundesgerichtshof hat dazu festgehalten, dass § 1 Abs. 2 MB/KK den Versicherungsfall als "medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" beschreibt. Die Beurteilung dieser medizinischen Notwendigkeit erfolgt dabei rein aus fachlicher Sicht: aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Kostenaspekte darf der Versicherer dabei nicht automatisch einbeziehen, wie der BGH ausdrücklich klargestellt hat.

Für Privatversicherte heißt das in der Praxis: Zweifel an der Notwendigkeit einer Operation sind in erster Linie eine medizinische, keine formale Frage. Eine Zweitmeinung kann helfen, diese Notwendigkeit zu klären oder abzusichern, bevor der Versicherer im Nachhinein eine Erstattung ablehnt. Dass genau diese Konstellation praktisch relevant wird, zeigt ein weiteres Gerichtsverfahren, in dem eine Krankenversicherung die Kostenerstattung ablehnte: die Krankenversicherung lehnte die Kostenerstattung wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit ab. Die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit liegt dabei beim Versicherten: die Beweislast für die medizinische Notwendigkeit und die Gleichwertigkeit zu etablierten Verfahren liegt beim Versicherten. Fehlt es hieran, ist die Ablehnung der Kostenerstattung gerechtfertigt (BGH, Urt. v. 30.10.2002 - IV ZR 60/01).

Gegenüberstellung der beiden Systeme

Häufige Fragen

Muss ich als gesetzlich Versicherter die Zweitmeinung immer nutzen?

Bislang nicht. Gesetzlich Krankenversicherte dürfen bei bestimmten planbaren Operationen eine zweite Meinung einholen. Das sogenannte strukturierte Zweitmeinungsverfahren wurde 2019 eingeführt. Die Kosten für eine solche Zweitmeinung bei bestimmten festgelegten Eingriffen übernimmt die Krankenkasse. Das Angebot ist freiwillig. Das ändert sich jedoch schrittweise: Für einzelne, vom G-BA noch zu bestimmende Eingriffe wird die Zweitmeinung ab 2027 zur Voraussetzung für die Kostenübernahme durch die Krankenkasse.

Gibt es auch in der PKV Zweitmeinungsangebote als Zusatzleistung?

Ein gesetzliches Verfahren fehlt, einzelne Versicherer können aber freiwillige Serviceleistungen anbieten, etwa telefonische Gesundheitsberatung oder vermittelte Facharzttermine. Ob und in welchem Umfang ein solcher Service im eigenen Vertrag enthalten ist, lässt sich nur den individuellen Tarifbedingungen entnehmen, da es dafür keine einheitliche Regelung gibt.

Was passiert, wenn mein Arzt mich bei einem gesetzlich vorgeschriebenen Eingriff nicht über die Zweitmeinung aufklärt?

Der Arzt ist gesetzlich verpflichtet, die Aufklärung durchzuführen; bei vom Gemeinsamen Bundesausschuss bestimmten Eingriffen hat der Arzt den Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass bei Fehlen eines Nachweises über eine eingeholte Zweitmeinung die Kosten für die Durchführung des Eingriffs von dem Versicherten zu tragen sind. Bei Unsicherheit empfiehlt es sich, aktiv bei der eigenen Krankenkasse nachzufragen, ob der geplante Eingriff zu den betroffenen Indikationen gehört.