Kostenerstattung statt Sachleistung: wie die Abrechnung in der PKV funktioniert

Kostenerstattung statt Sachleistung: wie die Abrechnung in der PKV funktioniert

Wer von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung wechselt, stößt früher oder später auf einen Unterschied, der zunächst ungewohnt wirkt: Die PKV zahlt nicht automatisch an den Arzt. Stattdessen bekommt der Versicherte selbst eine Rechnung. Dahinter steckt ein Prinzip, das die gesamte Logik der privaten Krankenversicherung prägt und das Sie als Patientin oder Patient in eine andere rechtliche Rolle versetzt, als Sie es aus der gesetzlichen Kasse kennen.

Der Behandlungsvertrag: Sie sind Vertragspartner des Arztes

Der Kern der privaten Krankenversicherung liegt im sogenannten Behandlungsvertrag. Sobald Sie eine Praxis betreten und sich behandeln lassen, kommt ein Vertrag zwischen Ihnen und der Ärztin oder dem Arzt zustande, nicht zwischen der Praxis und Ihrer Versicherung. § 630a BGB regelt die vertragstypischen Pflichten beim Behandlungsvertrag: Durch den Behandlungsvertrag wird derjenige, welcher die medizinische Behandlung eines Patienten zusagt, zur Leistung der versprochenen Behandlung verpflichtet, der andere Teil zur Gewährung der vereinbarten Vergütung, soweit nicht ein Dritter zur Zahlung verpflichtet ist. Genau dieser letzte Halbsatz macht den Unterschied zur gesetzlichen Krankenversicherung aus: Dort ist die Kasse der zahlungspflichtige Dritte, in der PKV sind Sie es selbst.

Das Bundesgesundheitsministerium formuliert es für Patientinnen und Patienten so: Ihr Vertragspartner ist der Behandelnde, zum Beispiel ein Arzt, Psychotherapeut oder Heilpraktiker. Für Privatversicherte bedeutet das konkret: Sind Sie privat versichert, wird Ihnen die erbrachte Leistung in der Regel in Rechnung gestellt. Sie bezahlen die Behandlung zunächst selbst und rechnen die Kosten anschließend mit Ihrer privaten Krankenversicherung ab. Die Versicherung ist an diesem ursprünglichen Vertragsverhältnis nicht beteiligt. Sie tritt erst ins Spiel, wenn Sie die bezahlte Rechnung einreichen.

Die Gebührenordnung für Ärzte als Preisrahmen

Weil Sie unmittelbarer Vertragspartner sind, stellt sich die Frage, was der Arzt eigentlich verlangen darf. Hier kommt die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ins Spiel, die den Rahmen für jede einzelne abrechenbare Leistung vorgibt. Ärztinnen und Ärzte in Deutschland dürfen die Honorare für ihre medizinischen Leistungen nicht selbst festlegen. Für Privatversicherte gibt die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) den Rahmen für die Abrechnung vor.

Innerhalb dieses Rahmens wird mit einem Steigerungssatz gerechnet. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes berechnet werden. Dieser 2,3-fache Satz gilt als Regelfall für eine durchschnittlich aufwendige Behandlung: Standard ist der 2,3-fache Satz, das heißt, für eine normale durchschnittlich aufwendige Behandlung wird der einfache Gebührensatz mit 2,3 multipliziert. Eine Überschreitung ist möglich, aber an Voraussetzungen geknüpft: Ein Überschreiten des 2,3-fachen des Gebührensatzes ist laut Gebührenordnung nur zulässig, wenn Besonderheiten dies rechtfertigen. Nach oben ist der übliche Rahmen beim 3,5-fachen Satz begrenzt; Werte darüber sind nur mit einer gesonderten, schriftlichen Honorarvereinbarung möglich, wie es die Verbraucherzentrale beschreibt: Wenn die Abrechnungen über das 3,5-Fache des Gebührensatzes hinausgehen, muss Ihnen der Arzt oder die Ärztin eine abweichende Honorarvereinbarung vorlegen.

Auf der Rechnung selbst muss der Steigerungssatz für jede Position sichtbar sein. Die GOÄ schreibt vor, dass die Rechnung Nummer, Bezeichnung und Betrag jeder berechneten Leistung einschließlich des jeweiligen Steigerungssatzes enthalten muss.

Von der Rechnung zur Erstattung

Nach der Behandlung durchläuft die Rechnung einen festen Ablauf. Zunächst begleichen Sie sie selbst, danach reichen Sie sie bei Ihrem Versicherer ein. Die Zusammenfassung des PKV-Verbands bringt den Ablauf auf den Punkt: Die Abrechnung erfolgt bei einer ambulanten Behandlung zunächst über die Versicherten. Diese erhalten den sogenannten Leistungserbringen eine Rechnung, die sie selbst bezahlen. Im Anschluss daran können sie die Rechnung bei ihrem privaten Krankenversicherungsunternehmen einreichen, um die Kosten im Rahmen ihres Versicherungsvertrags erstattet zu bekommen.

Welchen Betrag Sie zurückbekommen, regelt § 192 VVG. Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen zu erstatten. Eine Grenze zieht Absatz 2 derselben Vorschrift: Der Versicherer ist zur Leistung nach Absatz 1 insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Diese Klausel betrifft vor allem Fälle, in denen ein Arzt den oberen Rand des GOÄ-Rahmens ausreizt, ohne dass die Behandlung dies rechtfertigt.

Für die Auszahlung selbst gilt die allgemeine versicherungsrechtliche Fälligkeitsregel. Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen. In der Praxis bedeutet das laut PKV-Verband: In jedem Fall muss ihre PKV zumindest die unstrittigen Teile der Rechnung innerhalb eines Monats nach deren Einreichen bezahlen (§ 14 VVG). Strittige Positionen, etwa ein ungewöhnlich hoher Steigerungssatz, darf der Versicherer also länger prüfen, ohne dass die gesamte Erstattung ins Stocken gerät.

Ausnahmen vom Kostenerstattungsprinzip

Das Kostenerstattungsprinzip gilt nicht ausnahmslos. Bei Krankenhausaufenthalten rechnen viele Kliniken direkt mit dem Versicherer ab, ohne den Umweg über den Patienten. Diese Form der Abrechnung gibt es in der Privaten Krankenversicherung nur bei stationären Behandlungen sowie oft auch bei sehr teuren Medikamenten. Für den Versicherten entfällt hier die Vorleistungspflicht, die sonst typisch für die PKV ist.

Eine zweite Ausnahme betrifft Basistarif und Notlagentarif. Hier wurde ein direkter Zahlungsweg zwischen Leistungserbringer und Versicherer geschaffen: Bei der Krankheitskostenversicherung im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann der Leistungserbringer seinen Anspruch auf Leistungserstattung auch gegen den Versicherer geltend machen, soweit der Versicherer aus dem Versicherungsverhältnis zur Leistung verpflichtet ist. Für Versicherte mit eingeschränkter Liquidität kann das eine spürbare Erleichterung sein, weil die Praxis nicht erst auf die private Vorfinanzierung angewiesen ist.

Fristen im Überblick

Wie lange Sie Zeit haben, eine Rechnung einzureichen, und wann Sie mit Geld rechnen können, lässt sich in wenigen Eckdaten zusammenfassen:

Zur Verjährung: Erstattungsansprüche gegenüber der PKV unterliegen wie die meisten zivilrechtlichen Forderungen der allgemeinen Regel. Die regelmäßige Verjährungsfrist beträgt drei Jahre. Diese Frist beginnt nicht zwingend mit dem Behandlungstag, sondern richtet sich nach dem Zeitpunkt, zu dem der Anspruch entstanden ist und Kenntnis von den anspruchsbegründenden Umständen vorlag – ein Grundsatz, den der Bundesgerichtshof auch im Kontext privater Krankenversicherungsverträge bestätigt hat.

Häufige Fragen

Muss ich jede Arztrechnung wirklich zuerst selbst bezahlen?

Ja, das ist der Regelfall im ambulanten Bereich. Weil der Behandlungsvertrag zwischen Ihnen und dem Arzt besteht, richtet sich die Rechnung an Sie persönlich. Ausnahmen bestehen vor allem bei stationären Aufenthalten, bei denen Kliniken häufig direkt mit dem Versicherer abrechnen, sowie bei bestimmten Tarifkonstellationen wie dem Basis- oder Notlagentarif.

Was passiert, wenn meine PKV eine Rechnung nicht vollständig erstattet?

Der Versicherer darf die Erstattung kürzen, wenn die abgerechneten Kosten in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen. Das betrifft typischerweise Fälle, in denen der Steigerungssatz der GOÄ ohne nachvollziehbare Begründung deutlich über dem Regelhöchstsatz liegt. Unstrittige Rechnungsteile muss die PKV davon unabhängig innerhalb eines Monats nach Einreichung begleichen.

Wie lange kann ich eine Arztrechnung noch bei meiner PKV einreichen?

Es gibt keine kurze, tarifspezifische Einreichungsfrist, dafür gilt die allgemeine zivilrechtliche Verjährung von drei Jahren. Es empfiehlt sich dennoch, Rechnungen zeitnah einzureichen, damit der medizinische Hintergrund im Zweifel noch nachvollziehbar bleibt und Rückfragen des Versicherers schneller geklärt werden können.