Abrechnungsfaktoren beim Arzt oder im Krankenhaus

Auf jeder Privatrechnung steht hinter der Leistung eine Zahl mit Komma: 1,0. 1,8. 2,3. 3,5. Das ist der Steigerungssatz, und er entscheidet darüber, ob eine Leistung zwölf Euro kostet oder achtzehn. Wer privat versichert ist, bekommt diese Rechnungen selbst ins Haus – und muss sie prüfen, bevor er sie bezahlt und bei seiner Versicherung einreicht.

Grundlage sind zwei Verordnungen: die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Sie legen für jede Leistung eine Ziffer, eine Punktzahl und einen Rahmen fest, innerhalb dessen abgerechnet werden darf. Dieser Beitrag erklärt, wie der Betrag zustande kommt, welche Sätze wann zulässig sind, wann der Arzt begründen muss und was im Krankenhaus anders läuft.

So kommt der Betrag auf Ihrer Rechnung zustande

Jede ärztliche Leistung hat in der GOÄ eine Nummer und eine feste Punktzahl. Der Betrag ergibt sich aus einer einfachen Rechnung:

Punktzahl × Punktwert × Steigerungssatz = Betrag

Der Punktwert ist für alle Leistungen gleich und beträgt 5,82873 Cent (§5 Absatz 1 GOÄ). Er ist der eigentliche Grund, warum Privatrechnungen so wirken, wie sie wirken: Dieser Wert entspricht 11,4 Pfennig und gilt wirtschaftlich unverändert seit dem 1. Januar 1996. Wie sehr die Verordnung in ihrer Zeit steht, zeigt ihr eigener Text – §5 Absatz 1 GOÄ spricht bis heute von „Bruchteilen eines Pfennigs", und §12 Absatz 2 nennt eine Belegpflicht ab „50,- Deutsche Mark".

Ein Beispiel. Die Nummer 3 der GOÄ ist die eingehende Beratung von mindestens zehn Minuten Dauer. Sie ist mit 150 Punkten bewertet. Daraus ergibt sich:

• beim einfachen Satz (1,0): 8,74 Euro
• beim Regelsatz (2,3): 20,11 Euro
• beim Höchstsatz des allgemeinen Rahmens (3,5): 30,60 Euro

Die Punktzahl steht fest, der Punktwert steht fest. Verhandelbar ist allein der Steigerungssatz – und genau darum geht es auf jeder Rechnung.

Die drei Gebührenrahmen der GOÄ

Der bekannteste Satz ist 2,3. Er ist aber nicht der einzige Schwellenwert, und für einen erheblichen Teil der Leistungen gilt er gar nicht. Die GOÄ kennt drei Rahmen mit drei verschiedenen Grenzen.

Zwei Punkte werden dabei oft falsch dargestellt. Erstens ist der zweite Rahmen kein zusammenhängender Ziffernblock: Abschnitt A der Anlage ist eine Verweisliste, die einzelne Nummern aus mehreren Abschnitten einsammelt. Der 2,5er-Rahmen betrifft technische Leistungen quer durch die Gebührenordnung. Zweitens gilt der 1,3er-Rahmen nicht nur für den Laborabschnitt M, sondern ausdrücklich auch für die Nummer 437.

Der Schwellenwert ist keine Obergrenze, sondern eine Begründungsgrenze. Bis 2,3 – beziehungsweise 1,8 oder 1,15 – darf der Arzt ohne besondere Erklärung abrechnen. Darüber darf er ebenfalls, aber nur mit Begründung und nur bis zur Obergrenze des jeweiligen Rahmens.

Wonach sich der Satz bemisst

Der Arzt darf den Satz nicht frei wählen. §5 Absatz 2 GOÄ nennt drei Kriterien: die Schwierigkeit der einzelnen Leistung, den Zeitaufwand und die Umstände bei der Ausführung, jeweils „nach billigem Ermessen".

Zwei Einschränkungen stehen im selben Absatz und sind für die Prüfung einer Rechnung wichtig. Die Schwierigkeit kann sich auch aus der Schwierigkeit des Krankheitsfalls ergeben – das gilt jedoch ausdrücklich nicht für die Leistungen des 2,5er-Rahmens. Und: Kriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt sind, dürfen nicht noch einmal für eine Erhöhung herangezogen werden. Wenn eine Ziffer ohnehin eine Mindestdauer von zehn Minuten verlangt, ist der Zeitaufwand von zehn Minuten kein Argument für einen höheren Satz.

Wann Ihr Arzt begründen muss – und wie

Überschreitet der Steigerungssatz den Schwellenwert, muss die Rechnung eine Begründung enthalten. §12 Absatz 3 GOÄ verlangt, dass sie „auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich" ist. Auf Verlangen muss der Arzt sie näher erläutern.

Die Bundesärztekammer hat dazu ausdrücklich festgehalten, was nicht genügt: Ein bloßer Hinweis auf eine besonders zeitaufwendige oder besonders schwierige Leistungserbringung reicht nicht. Verlangt ist eine individuelle, auf den konkreten Behandlungsfall bezogene Kurzbegründung (Merkblatt der Bundesärztekammer zu abweichenden Honorarvereinbarungen, 2023).

Praktisch heißt das: Steht auf Ihrer Rechnung ein Satz von 3,5 und daneben nur ein Kürzel oder ein Standardsatz, der auf jeder zweiten Position wiederkehrt, dürfen Sie nachfragen. Auch Ihre Versicherung wird das tun.

Was auf einer Privatrechnung stehen muss

§12 Absatz 1 GOÄ enthält einen Satz mit erheblicher praktischer Wirkung: „Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist." Eine Rechnung, der Pflichtangaben fehlen, ist also nicht fällig – Sie müssen sie in diesem Zustand nicht bezahlen.

Pflicht sind nach §12 Absatz 2 GOÄ:

• das Datum der Leistungserbringung
• Nummer und Bezeichnung jeder einzelnen Leistung, bei Ziffern mit Mindestdauer auch diese, dazu Betrag und Steigerungssatz
• bei stationärer, teilstationärer sowie vor- und nachstationärer Behandlung der Minderungsbetrag nach §6a GOÄ
• bei Entschädigungen wie Wegegeld oder Reiseentschädigung Betrag, Art und Berechnung
• bei Auslagen Betrag und Art, ab einem bestimmten Betrag mit Beleg

Wird eine Leistung analog abgerechnet – also nach einer gleichwertigen Ziffer, weil die erbrachte Leistung in der Gebührenordnung nicht vorkommt –, muss das mit dem Hinweis „entsprechend" und der Nummer der herangezogenen Ziffer kenntlich gemacht werden (§12 Absatz 4 GOÄ).

Für Zahnarztrechnungen gilt §10 GOZ mit zwei zusätzlichen Anforderungen: Der behandelte Zahn muss verständlich bezeichnet sein, und bei zahntechnischen Leistungen sind Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis der verwendeten Legierungen anzugeben; die Laborrechnung ist beizufügen.

Honorarvereinbarung: wenn mehr als 3,5 vereinbart werden soll

Über den Höchstsatz des Rahmens hinaus geht es nur mit einer ausdrücklichen Vereinbarung nach §2 GOÄ. Die Anforderungen daran sind streng, und sie schützen Sie.

Die Vereinbarung muss persönlich im Einzelfall und vor der Behandlung getroffen werden, in einem eigenen Schriftstück. Sie muss Nummer und Bezeichnung der Leistung, den Steigerungssatz und den vereinbarten Betrag nennen – und ausdrücklich feststellen, dass eine Erstattung durch Ihre Versicherung möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf sie nicht enthalten, und Sie bekommen einen Abdruck. Punktzahl und Punktwert sind nicht verhandelbar, nur die Gebührenhöhe (§2 Absatz 1 GOÄ).

Zwei Grenzen sind wichtig. Für die Leistungen der Abschnitte A, E, M und O ist eine solche Vereinbarung unzulässig – bei technischen Leistungen, Radiologie und Labor gibt es also keinen Weg über den Rahmen hinaus. Und die Behandlung eines Notfalls oder akuter Schmerzen darf nicht davon abhängig gemacht werden, dass Sie unterschreiben.

Eine feste Obergrenze nennt die GOÄ nicht. Die Grenze ergibt sich aus dem allgemeinen Zivilrecht: Bei einem auffälligen Missverhältnis von Leistung und Gegenleistung ist eine Vereinbarung sittenwidrig. Die Bundesärztekammer verweist in ihrem Merkblatt darauf, dass die Rechtsprechung ein solches Missverhältnis teilweise jenseits des Doppelten des regulären Höchstsatzes angenommen hat – also jenseits des siebenfachen Satzes. Das ist eine Einordnung aus der Rechtsprechung, keine Zahl in der Verordnung.

Im Krankenhaus: Fallpauschale, Wahlleistungen und der Abschlag

Für stationäre Behandlungen gilt eine andere Systematik. Die allgemeinen Krankenhausleistungen werden über Fallpauschalen abgerechnet, und §7 Absatz 1 des Krankenhausentgeltgesetzes stellt klar: Mit diesen Entgelten werden alle für die Versorgung erforderlichen allgemeinen Krankenhausleistungen vergütet. Ärztliche Behandlung, Pflege, Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Unterkunft und Verpflegung sind darin enthalten.

Daneben stehen die Wahlleistungen – vor allem die Behandlung durch den Chefarzt und die Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer. Für sie gelten die Regeln des §17 KHEntgG:

• Sie müssen vor der Erbringung schriftlich vereinbart werden, nach vorheriger schriftlicher Unterrichtung über Inhalt und Entgelte.
• Die Entgelte dürfen in keinem unangemessenen Verhältnis zur Leistung stehen.
• Eine Vereinbarung über die Unterkunft darf nicht davon abhängig gemacht werden, dass Sie auch andere Wahlleistungen vereinbaren. Zweibettzimmer und Chefarztbehandlung sind getrennt wählbar.
• Die Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses, die an der Behandlung beteiligt sind, einschließlich der von ihnen veranlassten Leistungen externer Ärzte. Das ist die sogenannte Wahlarztkette – und der Grund, warum nach einem Klinikaufenthalt oft mehrere Rechnungen von Ärzten kommen, die man nie gesehen hat.

Die wahlärztlichen Leistungen selbst werden nach der GOÄ abgerechnet (§17 Absatz 3 KHEntgG). Dabei greift ein Abschlag, den viele Patienten nicht kennen und den man auf der Rechnung nachrechnen kann.

Der Grund für den Abschlag ist einleuchtend: Personal und Geräte des Krankenhauses stecken bereits in der Fallpauschale. Ohne die Minderung würden Sie dieselben Kosten zweimal bezahlen. Der Minderungsbetrag muss nach §12 Absatz 2 GOÄ ausdrücklich auf der Rechnung stehen – fehlt er, ist das ein Prüfpunkt.

Ein weiterer Punkt betrifft die Vertretung: Erbringt nicht der Wahlarzt selbst oder sein benannter ständiger Vertreter die Leistung, sinkt die Obergrenze von 3,5 auf 2,3 beziehungsweise von 2,5 auf 1,8 (§5 Absatz 5 GOÄ). Wer die Chefarztbehandlung bezahlt, aber vom Oberarzt behandelt wurde, sollte den Steigerungssatz auf der Rechnung deshalb genau ansehen.

Beim Zahnarzt: die GOZ ist an einer Stelle strenger

Die GOZ funktioniert im Grundsatz wie die GOÄ: Punktzahl mal Punktwert mal Steigerungssatz. Der Punktwert liegt bei 5,62421 Cent (§5 Absatz 1 GOZ), der Rahmen bei 1,0 bis 3,5, der Schwellenwert bei 2,3. Abgesenkte Rahmen wie in der GOÄ kennt die GOZ nicht.

An einer Stelle ist sie jedoch deutlicher als die GOÄ. §5 Absatz 2 GOZ bestimmt, dass der 2,3-fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung abbildet. Ein Überschreiten ist nur zulässig, wenn Besonderheiten es rechtfertigen – und Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Satz zu berechnen. Die Bundeszahnärztekammer hat dazu klargestellt, dass ein pauschaler 2,3-facher Satz über alle Leistungen hinweg nicht ordnungsgemäß ist.

Der zweite große Posten beim Zahnarzt sind die Material- und Laborkosten. Sie sind keine Gebühren, sondern Auslagen nach §9 GOZ: berechnet werden dürfen die tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten, soweit sie nicht schon mit der Gebühr abgegolten sind. Zwei Schutzvorschriften gehören dazu: Übersteigen die voraussichtlichen Kosten 1.000 Euro, muss Ihnen ein Kostenvoranschlag angeboten und auf Verlangen in Textform vorgelegt werden. Wird er um mehr als 15 Prozent überschritten, muss der Zahnarzt Sie unverzüglich in Textform unterrichten.

Auch der Punktwert der GOZ steht seit langem still. Die aktuelle Fassung gilt seit dem 1. Januar 2012; der Punktwert wurde dabei nicht angefasst und entspricht damit real dem Stand vom 1. Januar 1988.

Warum die GOÄ seit 1996 unverändert ist

Die Gebührenordnung für Ärzte gilt in der Fassung der Bekanntmachung vom 9. Februar 1996. Das Bundesgesundheitsministerium formuliert es knapp: Die letzte Novellierung der GOÄ erfolgte zum 1. Januar 1996 (Stand 2026, Bundesministerium für Gesundheit). Seither gab es nur punktuelle Änderungen – etwa die Umstellung des Punktwerts von Pfennig auf Euro im Jahr 2002 und die Erweiterung des §6a um stationsäquivalente und tagesstationäre Leistungen im Jahr 2023. Am Bewertungsgefüge hat sich nichts geändert.

Bundesärztekammer und der Verband der Privaten Krankenversicherung haben einen gemeinsamen Entwurf für eine neue GOÄ erarbeitet und im Juli 2026 eine aktualisierte Fassung an das Bundesgesundheitsministerium übermittelt. Der Entwurf trägt ausdrücklich den Vorbehalt, dass er nicht rechtsverbindlich und nicht auf die Auslegung der geltenden GOÄ übertragbar ist. Ein Referentenentwurf des Ministeriums liegt nicht vor, Kabinett und Bundesrat sind nicht befasst. Für Ihre Rechnung von heute gilt deshalb: die GOÄ von 1996, mit den oben genannten Sätzen.

Für die GOZ läuft derzeit kein Verordnungsverfahren.

Wenn Ihr Tarif nicht alles erstattet

Der zweite Teil jeder Privatrechnung spielt sich bei Ihrer Versicherung ab. Ob eine Rechnung vollständig erstattet wird, hängt nicht von der GOÄ ab, sondern von Ihrem Tarif.

Manche Tarife erstatten die Sätze der Gebührenordnung vollständig, andere nur bis zu einem bestimmten Steigerungssatz, wieder andere erstatten Beträge aus einer Honorarvereinbarung gar nicht. Was für Sie gilt, steht in Ihren Versicherungsbedingungen – nicht in der Verordnung. Genau deshalb ist der Hinweis in §2 Absatz 2 GOÄ vorgeschrieben, dass eine vollständige Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist.

Wenn Sie feststellen, dass Ihr Tarif regelmäßig Lücken lässt, ist das ein Anlass, den Tarif selbst anzusehen – und nicht nur die einzelne Rechnung. Innerhalb Ihrer Gesellschaft können Sie nach §204 VVG jederzeit in einen anderen Tarif wechseln, ohne Kündigung und ohne Verlust Ihrer Alterungsrückstellung. Wie dieser Tarifwechsel nach §204 VVG abläuft und was er kostet, steht auf den entsprechenden Seiten; wenn Ihr Beitrag zugleich zu hoch geworden ist, hilft die Übersicht PKV zu teuer weiter.

Was Sie aus Ihrer Rechnung herauslesen können

Drei Zahlen entscheiden über den Betrag: die Punktzahl der Ziffer, der Punktwert und der Steigerungssatz. Die ersten beiden stehen fest. Nur der dritte ist beweglich – und nur er kann falsch sein.

Für die Prüfung reichen vier Fragen. Passt der Satz zum Rahmen der Leistung (2,3 im Regelfall, 1,8 bei technischen Leistungen, 1,15 im Labor)? Steht bei jeder Überschreitung eine Begründung, die sich auf diese eine Leistung bezieht? Ist bei stationärer Behandlung der Minderungsbetrag ausgewiesen? Und sind alle Pflichtangaben da – ohne sie ist die Rechnung nicht fällig.

Bleibt danach etwas unklar, fragen Sie beim Arzt oder bei Ihrer Versicherung nach. Und wenn sich zeigt, dass nicht die Rechnung das Problem ist, sondern die Erstattungsgrenze Ihres Tarifs, lohnt der Blick auf den Tarif selbst. Die Experten von PKV Service prüfen, welche Alternativen Ihre Gesellschaft führt.